KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

( DAFTAR PERSONIL )

Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten/kota

Sub Kegiatan : Rekonstruksi Jalan
Pekerjaan : Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan Paket 8
Lokasi : Kecamatan Arut Selatan
Tahun Anggaran : 2023

Nama Tenaga Ahli lingkup Uraian Orang

NO Perusahaan
Personil Lokal/Asing Keahlian Pekerjaan Bulan
CV. TEKNIK DESIGN
1 ONAN GRIYANTARA ISMIADJI, ST lokal Pengawas Jalan - 3,20
KONSULTAN
CV. TEKNIK DESIGN Ahli K3 Konstruksi/Ahli
2 RUSDI BASRI, ST lokal 1,00
KONSULTAN KK/Petugas K3
CV. TEKNIK DESIGN
3 HEIDIR DARMAWAN lokal Administrasi - 3,00
KONSULTAN
 JADWAL PENUGASAN PERSONIL
Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten/kota
Sub Kegiatan : Rekonstruksi Jalan
Pekerjaan : Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan Paket 8
Lokasi : Kecamatan Arut Selatan
Tahun Anggaran : 2023
Masukan Personil MINGGU Ke-
Bulan Orang
No. Nama Personil Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
4 Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nasional
1 ONAN GRIYANTARA ISMIADJI, ST 3,20
2 RUSDI BASRI, ST 1,00
3 HEIDIR DARMAWAN 3,00
Subtotal 7,20
Asing
-
Subtotal -
TOTAL 7,20
 CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN
KONSULTAN PERENCANA & SUPERVISI
JL. M. SALEH KEL. PADANG, KABUPATEN SUKAMARA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga pendukung bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan Paket 8 untuk Penyedia Jasa Konsultansi
CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Pengawas Jalan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Sukamara, 15 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

ONAN GRIYANTARA ISMIADJI, ST

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Pengawas Jalan

2. Nama Badan Usaha : CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN
3. Nama Personil : ONAN GRIYANTARA ISMIADJI, ST
4. Tempat / Tanggal Lahir : Surakarta, 30-06-1985
5. Pendidikan : S1 Teknik Sipil, Universitas Muhammadiyah Surakarta 2010
6. Pendidikan Non Formal : Ahli Muda Bidang Keahlian Teknik Jalan (SK/2027)
7. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : Aktif
b. Bahasa Inggris : -
c. Bahasa Setempat : -
8. Pengalaman Kerja :
2020 - 2021
a. Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan Provinsi Kalimantan
Tengah Wilayah Kabupaten Lamandau (MYCII) (Peningkatan
Jalan Simpang Kenawan – Riam Durian dan Peningkatan Jalan
Baruta – Bukit Jaya)
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Lamandau
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan
Tengah
d. Nama Perusahaan : PT. NIDISA ESTETIKA
e. Uraian Tugas : Melaksanakan tugas sesuai tahapan kegiatan
f. Waktu Pelaksanaan : 5 Oktober 2020 s/d 28 Desember 2021 (15 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tidak Tetap

2018 - 2019
a. Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis untuk Paket Pembangunan Jembatan Pile
Slab Pangkalan Bun – Kotawaringin Lama (MYC) (Pile Slab A)
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kotawaringin Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan
Tengah
d. Nama Perusahaan : PT. NIDISA ESTETIKA
e. Uraian Tugas : Melaksanakan tugas sesuai tahapan kegiatan
f. Waktu Pelaksanaan : 2 Mei 2018 s/d 23 Desember 2019 (20 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tidak Tetap

2017
a. Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis untuk Paket Peningkatan Jalan Pangkalan
Bun - Kotawaringin Lama Cs
b. Lokasi Pekerjaan : Pangkalan Bun - Kotawaringin Lama
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimatan
Tengah
d. Nama Perusahaan : PT. BHAKTI NUSA PERKASA
e. Uraian Tugas : Melaksanakan tugas sesuai tahapan kegiatan
f. Waktu Pelaksanaan : 17 Mei 2017 s/d 30 Agustus 2017 (3 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Inspector
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tidak Tetap

9. Status kepegawaian pada

Perusahaan : Tidak Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Sukamara, 15 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

ONAN GRIYANTARA ISMIADJI, ST

Mengetahui :
CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN

WIWIT SUGIANTO, ST
Direktur
 No. Seri : 056457

Nomor : 142.08.22.56457

NIK : 3320113006850005
Nama : ONAN GRIYANTARA ISMIADJI
Tempat/Tanggal Lahir : JEPARA, 30 JUNI 1985
Alamat : KP CIRANGKONG KEL. DAWAGUNG KEC. RAJAPOLAH
Provinsi : JAWA BARAT

Nama yang tersebut di atas merupakan

ANGGOTA BIASA ASTEKINDO
dan wajib tunduk pada Kode Etik
ASTEKINDO

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : 24 AGUSTUS 2022

DEWAN PENGURUS PUSAT

ASTEKINDO

Iman Purwoto, ST, MT, IPM Efin Adji NAsution

Ketua Umum Sekretaris Jendral

Kartu Tanda Anggota ini berlaku selama masih memiliki Sertifikat Kompetensi Kerja (SKK) Kontruksi yang masih
berlaku dalam Asosiasi ASTEKINDO yang Valid, Aktif dan Terdaftar di Sistem Informasi Jasa Konstruksi (SIJK)
 SAPTA ETIK ASTEKINDO

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berjiwa Pancasila, memiliki Nasionalisme dan
Patriotisme serta memiliki Rasa Kepedulian Sosial yang tinggi.

2. Senantiasa menghormati, mentaati dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku,

selalu berupaya untuk menghindarkan diri dari perbuatan-perbuatan tercela dan perbuatan-
perbuatan melanggar hukum.

3. Selalu berupaya membina serta mengembangkan nilai kode etik dan bertanggungjawab profesi,
senantiasa bersikap jujur, adil dan bijaksana didalam berusaha tidak hanya mengejar
keuntungan semata-mata, melainkan ikut meningkatkan efisiensi dan produktifitas nasional.

4. Senantiasa meningkatkan kemampuan profesionalisme dalam upaya mewujudkan pengusaha

yang tangguh dan mandiri.

5. Selalu menjaga dan meningkatkan serta mengembangkan solidaritas dan kesetiakawanan

sesama anggota dan rekan seprofesi.

6. Bersikap proaktif dan menciptakan peluang-peluang usaha serta senantiasa mewujudkan tatanan
perekonomian nasional dalam suasana iklim usaha kondusif, sehat, dinamis dan demokratis.

7. Senantiasa menjunjung tinggi harkat, martabat, kodrat, denyut dan nama baik organisasi serta
tidak menyalahgunakan kedudukan dan wewenang kepercayaan yang diberikan kepadanya.
8/25/22, 3:03 PM Sertifikat SKK ONAN GRIYANTARA ISMIADJI

F6844127

Nomor Sertifikat / Certificate Number

74321 2142.03 7 00011860 2022

Dengan ini menyatakan bahwa,

This is to certify that,

ONAN GRIYANTARA ISMIADJI

No. Reg. F 1993 11860 2022 0015241 SI 03

Telah Kompeten pada bidang:

Is competent in the area of:

Jasa Konstruksi
Construction Services

Dengan Kualifikasi / Kompetensi:

With Qualification / Competency:

Ahli Muda Bidang Keahlian Teknik Jalan

Junior Expert in Road Engineering
Sertifikat ini berlaku untuk 5 (lima) tahun
This certificate is valid for 5 (five) years

Atas nama Badan Nasional Sertifikasi Profesi

On Behalf of Indonesia Professional Certification Authority

Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri

Astekindo Konstruksi Mandiri Professional Certification Agency

Arrachim Maulana Putera

Ketua LSP
Chairman PCA

https://sipp.p3sm.or.id/lsp-astekindo/sertifikat/GK18/fr_sertifikat_lpjk 1/2
8/25/22, 3:03 PM Sertifikat SKK ONAN GRIYANTARA ISMIADJI

LEMBAGA PENGEMBANGAN
JASA KONSTRUKSI
CONSTRUCTION SERVICES
DEVELOPMENT BOARD

Daftar Unit Kompetensi:

List of Unit(s) of Competency:

Klasifikasi : Sipil
Classification : CIVIL
Subklasifikasi : Jalan
Subclassification : Road
Kualifikasi : Ahli
Qualification : Expert
Jenjang : 7 (Tujuh)
Level : 7 (Seven)
Okupasi : Ahli Muda Bidang Keahlian Teknik Jalan
Occupation : Junior Expert in Road Engineering

Ditetapkan di Jakarta, 24 Agustus 2022

Enacted in Jakarta, August 24, 2022

ONAN GRIYANTARA ISMIADJI

Keterangan / Remarks :

1. Sertifikat ini sah berlaku setelah tercatat yang dibuktikan dengan nomor registrasi Sertifikat Kompetensi Kerja Konstruksi. /
This certificate is valid upon being registered as evidenced by registration number of Certificate of Competency of Contruction
Works.
2. QR Code dan Data yang tertera dalam sertifikat ini dapat diverifikasi melalui sistem informasi jasa konstruksi terintegrasi. /
QR Code and Data contained herein may be verified through an integrated information system of construction service.

https://sipp.p3sm.or.id/lsp-astekindo/sertifikat/GK18/fr_sertifikat_lpjk 2/2
 CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN
KONSULTAN PERENCANA & SUPERVISI
JL. M. SALEH KEL. PADANG, KABUPATEN SUKAMARA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga pendukung bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan Paket 8 untuk Penyedia Jasa Konsultansi
CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Ahli K3 Konstruksi/Ahli KK/Petugas K3.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Sukamara, 15 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

RUSDI BASRI, ST
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Ahli K3 Konstruksi/Ahli KK/Petugas K3

2. Nama Badan Usaha : CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN
3. Nama Personil : RUSDI BASRI, ST
4. Tempat / Tanggal Lahir : Sofifi, 20 Juni 1982
5. Pendidikan : S1 Teknik Sipil, Univesitas “45” Makassar 2010
6. Pendidikan Non Formal : Ahli K3 Konstruksi – Madya (INTAKINDO/2023)
7. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : Aktif
b. Bahasa Inggris : -
c. Bahasa Setempat : -
8. Pengalaman Kerja :
2018 - 2019
a. Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis untuk Paket Pembangunan Jembatan Pile
Slab Pangkalan Bun – Kotawaringin Lama (MYC) (Pile Slab A)
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kotawaringin Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan
Tengah
d. Nama Perusahaan : PT. NIDISA ESTETIKA
e. Uraian Tugas : Melaksanakan tugas sesuai tahapan kegiatan
f. Waktu Pelaksanaan : 2 Mei 2018 s/d 23 Desember 2019 (20 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tidak Tetap

2017
a. Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis untuk Paket Peningkatan Jalan Pangkalan
Bun - Kotawaringin Lama Cs
b. Lokasi Pekerjaan : Pangkalan Bun - Kotawaringin Lama
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimatan
Tengah
d. Nama Perusahaan : PT. BHAKTI NUSA PERKASA
e. Uraian Tugas : Melaksanakan tugas sesuai tahapan kegiatan
f. Waktu Pelaksanaan : 17 Mei 2017 s/d 30 Agustus 2017 (3 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tidak Tetap

9. Status kepegawaian pada

Perusahaan : Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Sukamara, 15 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

RUSDI BASRI, ST
Mengetahui :
CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN

WIWIT SUGIANTO, ST
Direktur
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : RUSDI BASRI, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Nomor Registrasi
1.6.603.2.088.18.1072029

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 14 Desember 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 13 Desember 2023.

Ditetapkan di : Manado
Pada tanggal : 14 Desember 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Utara
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Pierre Holy Gosal, MEDS

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

RUSDI BASRI, ST

Anggota Asosiasi Profesi INTAKINDO

No: 18.20.0021390
 CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN
KONSULTAN PERENCANA & SUPERVISI
JL. M. SALEH KEL. PADANG, KABUPATEN SUKAMARA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga pendukung bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan Paket 8 untuk Penyedia Jasa Konsultansi
CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Administrasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Sukamara, 15 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

HEIDIR DARMAWAN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Administrasi

2. Nama Badan Usaha : CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN
3. Nama Personil : HEIDIR DARMAWAN
4. Tempat / Tanggal Lahir : Sukamara, 13-12-1991
5. Pendidikan : SMA Negeri 1 Sukamara 2010
6. Pendidikan Non Formal : -
7. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : Aktif
b. Bahasa Inggris : -
c. Bahasa Setempat : -
8. Pengalaman Kerja :
2018 - 2019
a. Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis untuk Paket Pembangunan Jembatan
Pile Slab Pangkalan Bun – Kotawaringin Lama (MYC)
(Pile Slab A)
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kotawaringin Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi
Kalimantan Tengah
d. Nama Perusahaan : PT. NIDISA ESTETIKA
e. Uraian Tugas : Melaksanakan tugas sesuai tahapan kegiatan
f. Waktu Pelaksanaan : 2 Mei 2018 s/d 23 Desember 2019 (20 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Administrasi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tidak Tetap

9. Status kepegawaian pada

Perusahaan : Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Sukamara, 15 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

HEIDIR DARMAWAN
Mengetahui :
CV. TEKNIK DESIGN KONSULTAN

WIWIT SUGIANTO, ST
Direktur