KOP UNIT KERJA MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ……

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP : NIP Kepala Unit Kerja
Pangkat/Golongan : Pangkat Golongan Kepala Unit Kerja
Jabatan : Jabatan Kepala Unit Kerja

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Nama Lengkap beserta gelar
NIP : sesuai SK
Pangkat/Golongan : sesuai SK
Jabatan : sesuai SK

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Katingan Nomor (SK Masing-masing) tanggal
20 Februari 2024 tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja,
terhitung mulai tanggal 1 April 2024 telah nyata menjalankan tugas sebagai isi nama jabatan
sesuai SK di Nama Unit Kerja sesuai SK.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah/janji Jabatan/Pegawai Aparatur Sipil Negara dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat Unker masing2, 1 April 2024

Nama Jabatan Kepala Unit Kerja,

Nama Kepala Unit Kerja

Pangkat/Gol Kepala Unit Kerja
NIP Kepala Unit Kerja

Mohon sebelum print hapus keterangan tulisan warna merah dan ganti dengan hitam
jika sudah terisi