DAFTAR NOMINASI

CALON PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

(USP)
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

NAMA SEKOLAH : SMAN 12 SURABAYA

ALAMAT SEKOLAH : JL. SEMEMI No. 1
RAYON / SUB RAYON : 01 / 12
KELURAHAN : SEMEMI
KECAMATAN : BENOWO
KOTA / KABUPATEN : SURABAYA
PROVINSI : JAWA TIMUR

KOTA SURABAYA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KOTA SIDOARJO
(KABUPATEN SIDOARJO – KOTA SURABAYA)
 DAFTAR NOMINASI
PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN : 2023/2024

NOMOR SEKOLAH : 042

RAYON/SUBRAYON : 01 / 12
NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 12 SURABAYA
ALAMAT : JL. SEMEMI BENOWO
NOMOR TELEPON : (031) - 7406368
 DAFTAR ISI

1. Halaman Judul

2. Daftar Isi

3. Surat Pengantar

4. Surat Permohonan Nominasi calon Peserta USP Tahun Pelajaran 2023/2024

ditujukan kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Wilayah Sidoarjo

5. Rekapitulasi Jumlah Siswa Kelas X, XI dan XII

(Laki-laki/perempuan) per program / Fase

6. Fotocopy Izin Pendirian Sekolah Swasta

7. Fotocopy Izin penyelenggaraan/ Operasional Sekolah Swasta:

8. Fotocopy Piagam / SK/ Sertifikasi Akreditasi

9. Fotocopy SK Kepala Sekolah

10. Fotocopy Surat Mutasi (dilegalisasi)

11. Print Out Daftar Nominasi Peserta Ujian Sekolah

12. Foto copy Ijazah Asal SMP (dijilid tersendiri)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 12
Jl. Sememi Benowo (031) 7406368
SURABAYA 60198

Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Propinsi Jawa Timur
Wilayah Sidoarjo
di-
Sidoarjo

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045 /0486/ 402.4.9.18.212/2023

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Data Verifikasi Nominasi Calon Peserta Ujian 1 (satu) Disampaikan dengan

Satuan Pendidikan (USP) SMA Negeri 12 bendel hormat agar
Tahun Pelajaran 2023-2024 terdiri dari : mendapat
penyelesaian
a) Surat Pengantar sebagaimana
b) Permohonan Nominasi Peserta USP mestinya.
c) Rekap jumlah siswa kelas X, XI, dan
XII Peserta USP SMA Negeri 12
Surabaya Tahun Pelajaran 2023/2024
d) Fotocopy Sertifikasi Akreditasi
e) Fotocopy SK Kepala Sekolah
f) Fotocopy Surat Mutasi (dilegalisir)
g) Print out Daftar Nominasi Peserta USP
h) Foto copy Ijazah & SKHUN
SMP/MTs/Paket B (dijilid tersendiri)

Surabaya, 14 November 2023

Kepala Sekolah

Dr. Mugono, S.Pd., M.Pd.

Pembina Tk. I
NIP. 19681215 199802 1 005

________________________________________________________________
Website : http://www.sman12sby.sch.id / email : admin@sman12sby.sch.id
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 12
Jl. Sememi Benowo (031) 7406368
SURABAYA 60198

Nomor : 045 /0486/ 402.4.9.18.212/2023 Kepada :

Lamp : 1 bendel Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Nominasi Calon Peserta Propinsi Jawa Timur
USP Tahun Pelajaran 2023/2024 Wilayah Sidoarjo
di
Sidoarjo

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Propinsi Jawa Timur di Sidoarjo untuk di daftar sebagai Calon Peserta USP Tahun
Pelajaran 2023/2024.

Bersama surat ini kami lampirkan data pendukung :

1. Rekap jumlah siswa kelas X, XI dan XII Tahun Pelajaran 2023/2024
2. Fotocopy Sertifikat Akreditasi
3. Fotocopy SK Kepala Sekolah
4. Fotocopy Surat Mutasi (dilegalisir)
5. Print out daftar peserta USP Tahun Pelajaran 2023/2024
6. Foto copy Ijazah & SKHUN SMP/MTs/Paket B (dijilid tersendiri)

Demikian permohonan kami, atas kebijaksanaan Bapak, kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui Surabaya, 14 November 2023

Kepala Sekolah

Drs. Wulyo, M.Pd. Dr. Mugono, S.Pd., M.Pd.

Pembina Pembina Tk. I
NIP. 19650406 200003 1004 NIP. 19681215 199802 1 005

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Sidoarjo
2. Pengawas Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Sidoarjo
3. Arsip Sekolah
________________________________________________________________
Website : http://www.sman12sby.sch.id / email : admin@sman12sby.sch.id
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 12
Jl. Sememi Benowo (031) 7406368
SURABAYA 60198

Nomor : 045 /0486/ 402.4.9.18.212/2023 Kepada :

Lamp : 1 bendel Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Hal : Rekapitulasi jumlah siswa kelas Propinsi Jawa Timur
X, XI dan XII Wilayah Sidoarjo
di
Sidoarjo

Berikut ini kami sampaikan Rekapitulasi jumlah siswa kelas X, XI dan XII SMA
Negeri 12 Surabaya Tahun Pelajaran 2023/2024.

Fase / Kelas X Kelas XI Kelas XII

No Total
Program L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
1 E 156 207 363 363

2 F 160 191 351 351

3 IPA 72 142 214 214

4 IPS 65 81 146 146

Jumlah 156 207 363 160 191 351 137 223 360 1074

Surabaya, 14 November 2023

Mengetahui Kepala Sekolah

Dr. Mugono, S.Pd., M.Pd.

Drs. Wulyo, M.Pd.
Pembina Tk. I
Pembina
NIP. 19681215 199802 1 005
NIP. 19650406 200003 1004

________________________________________________________________
Website : http://www.sman12sby.sch.id / email : admin@sman12sby.sch.id
 No. PD.35.22.07694

Berdasarkan Keputusan Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah

Nomor: 1359/BAN-SM/SK/2022, menyatakan bahwa:

SMAN 12 SURABAYA
20532245
JL. SEMEMI BENOWO, SEMEMI, KEC. BENOWO, KOTA
SURABAYA, JAWA TIMUR

Terakreditasi A (Unggul) dengan Nilai 94

Sertifikat ini berlaku sampai dengan tanggal 18 November 2027

Jakarta
30 September 2022

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 GUBERNUR JAWA TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN
GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR : 800/4997/204/2023
TENTANG
PENUGASAN GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
GUBERNUR JAWA TIMUR,
Menimbang : dst;
Mengingat : dst;
Memperhatikan : dst;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut pada lajur 2
disamping jabatannya sebagai tenaga fungsional Guru juga
ditugaskan dalam jabatan sebagaimana tersebut pada lajur 7
dari daftar lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan Tunjangan Tenaga
Kependidikan sebesar sebagaimana tersebut pada lajur 10;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan
kembali sebagaimana mestinya.
SALINAN dst ;
PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S u r a b a y a
Pada tanggal : 03 Oktober 2023
Untuk PETIKAN yang sah
sesuai dengan aslinya GUBERNUR JAWA TIMUR
Kepala Badan Kepegawaian Daerah GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd.

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si KHOFIFAH INDAR PARAWANSA

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003 NIP. 19710407 199303 1 004
Kepada
Yth. Sdr. Dr. MUGONO, S.Pd., M.Pd

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 DAFTAR : LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR : 800/4997/204/2023 TANGGAL 03 OKTOBER 2023

REKOMENDASI TIM
PERTIMBANGAN
TANGGAL PANGKAT/ JABATAN
NO. NAMA NIP PENGANGKATAN KEPALA KETERANGAN
LAHIR GOL. RUANG SEKOLAH
LAMA BARU NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
88 dst;

89 Dr. MUGONO, 19681215 15-12-1968 Pembina Tk. I Kepala UPT Kepala UPT 420/5076/101.1/2023 07-08-2023 Diberikan Tunjangan
S.Pd., M.Pd 199802 1 (IV/b) SMAN 8 SMAN 12 Tenaga Kependidikan
005 Surabaya Kota Surabaya Kota sebesar Rp. 640.000,-
Surabaya Dinas Surabaya Dinas
Pendidikan Pendidikan
Provinsi Jawa Provinsi Jawa
Timur Timur

90 dst;

Untuk PETIKAN yang sah GUBERNUR JAWA TIMUR

sesuai dengan aslinya Sekretaris Daerah
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
ttd.

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si KHOFIFAH INDAR PARAWANSA

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003 NIP. 19710407 199303 1 004

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jemur Andayani I - Telp. (031) 8477551 Fax. (031) 8477404 Kode Pos (60236)
Website : bkd.jatimprov.go.id Email : bkd@jatimprov.go.id

SURABAYA

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor : 800/17139.89/204.4/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si
NIP : 19670409 199202 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Dr. MUGONO, S.Pd., M.Pd
NIP : 19681215 199802 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 800/4997/204/2023 tanggal

03 Oktober 2023 telah ditugaskan sebagai Kepala UPT SMAN 12 Surabaya Kota
Surabaya Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan telah dilantik oleh Gubernur
Jawa Timur pada tanggal 03 Oktober 2023.

Demikian surat pernyataan pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat Pernyataan
ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka kami bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan

dan Kas Negara di Surabaya.

Surabaya, 04 Oktober 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003

TEMBUSAN :
Yth.1. Sdr. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta;
3. Sdr. PNS yang bersangkutan.

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jemur Andayani I - Telp. (031) 8477551 Fax. (031) 8477404 Kode Pos (60236)
Website : bkd.jatimprov.go.id Email : bkd@jatimprov.go.id

SURABAYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/17328.89/204.4/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si
NIP : 19670409 199202 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : Dr. MUGONO, S.Pd., M.Pd
NIP : 19681215 199802 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala UPT SMAN 12 Surabaya Kota Surabaya Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 800/4997/204/2023 tanggal
03 Oktober 2023 terhitung mulai tanggal 09 Oktober 2023 telah secara nyata
menjalankan tugas dalam jabatan dimaksud dan Diberikan Tunjangan Tenaga
Kependidikan sebesar Rp. 640.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan
Kas Negara di Surabaya.

Surabaya, 04 Oktober 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003

TEMBUSAN :
Yth.1. Sdr. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta;
3. Sdr. PNS yang bersangkutan.

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 1 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
1 10417 0057861386 01 1 ABRAR RAFI DWIANTO L LAMONGAN 15-11-2005 JOKO SISWANTO IPA
2 10421 0064510989 01 2 ACHMAD MAHENDRA L SURABAYA 18-03-2006 MARIYONO IPA
3 10426 0066963535 01 3 ADRIAN ILHAM FIRMANSYAH WIJAYA L SURABAYA 20-05-2005 Exposena wijaya IPA
4 10428 0063263470 01 4 AGNIA KURNIAWATI FARA DILA P SURABAYA 24-03-2006 MUHAMMAD ZAILANI IPA
5 10431 0065280286 01 5 AISYAH ASYARA P SURABAYA 16-02-2006 Basuni IPA
6 10434 0059943589 01 6 AISYAH KARTINI PUTRI P SURABAYA 21-04-2005 ASMAT SUTONO IPA
7 10436 0057003978 01 7 AISYAH RAHMAH AYU P SURABAYA 06-07-2005 M.RAHMAN (Alm) IPA
8 10444 0055051868 01 8 ALYA TAQIYYAH ZAHRA P SURABAYA 06-09-2005 EFFENDIE IPA
9 10447 0051576266 01 9 AMANDA GOSYNDA PUTRI P SURABAYA 11-12-2005 AGUS JARMINTO IPA
10 10452 0057916565 01 10 ANDHIKA PRIYO HUTOMO L SURABAYA 17-11-2005 Slamet Supriyono IPA
11 10455 0067671099 01 11 ANDINA REZZA AMILDA P GRESIK 30-03-2006 IMAM HADI IPA
12 10458 0066313705 01 12 Angelika Hendrawan P SURABAYA 17-02-2006 HENDRAWAN SETIOSO IPA
13 10460 0063195510 01 13 Anggita Fasya Anjani P SURABAYA 07-04-2006 ZAINUL ARIF IPA
14 10471 0068848972 01 14 ATHA MALIKA MUBAROK P SIDOARJO 15-04-2006 SOEHENDRO IPA
15 10473 0068875749 01 15 AULIA WAHYU PUTRI P SURABAYA 11-06-2006 Wahyu Andrianto IPA
16 10493 0055340112 01 16 BRIU FADIL HIDAYAT L SURABAYA 01-12-2005 ROCHMAD HIDAYATNO IPA
17 10511 0051545848 01 17 Dezzre Seisha Putri Najaleva P SURABAYA 26-12-2005 Sofyan Hadi IPA
18 10529 0057722310 01 18 ELYA AZIZA RAHMAWATI P LAMONGAN 16-09-2005 BUDI SUHARIANTO IPA
19 10534 0068419095 01 19 EVA AYUNDA PUTRI P SURABAYA 30-04-2006 MASHURI IPA
20 10547 0063721565 01 20 FEBI WULAN SARI P SURABAYA 21-02-2006 Priyanto IPA
21 10585 0065930200 01 21 KEVIN ARYA PRATAMA L SURABAYA 11-04-2006 PURWO ARI SUHARYANTO IPA
22 10625 0052085695 01 22 Mubarok Walidi Asrofi L SURABAYA 27-05-2005 WAHAB IPA
23 10650 0068143659 01 23 NABILA SARENDS ZURAYYA P SURABAYA 25-02-2006 SARWONO IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 2 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
24 10664 0059578015 01 24 NAZWA ANCITA MAHARANI P SURABAYA 26-12-2005 KHAMIM TOHARI IPA
25 10673 0069743967 01 25 Noval Surya Erlangga L SURABAYA 02-02-2006 Abdul ajiz IPA
26 10684 0053331676 01 26 OKTAVIA RAMADHANI P SURABAYA 15-10-2005 R.M.Shohibul Migrad IPA
27 10688 0063616432 01 27 Parisya Jagaddhita P SURABAYA 26-05-2006 YUDI SUPRIHADI IPA
28 10696 0061676554 01 28 RADHIT EKA SAPUTRA L SURABAYA 02-02-2006 SUNARDI IPA
29 10716 0058312248 01 29 ROSY ROSIDAH WIDIANI P SURABAYA 07-09-2005 Wito IPA
30 10727 0058591988 01 30 SEPTIA ELLI KHUSNADI P SURABAYA 09-09-2005 NA'AM IPA
31 10732 0069875072 01 31 SHELLY RAHMADANI P SURABAYA 19-03-2006 Tiyar Junaedi IPA
32 10740 0058793515 01 32 SUHANDY WIJAYA L SURABAYA 26-09-2005 ANDI JAKFAR IPA
33 10759 0053361096 01 33 WILDAN TAUFIK L SURABAYA 17-05-2006 Drs. Bambang Hariyanto IPA
34 10764 0051941952 01 34 YUDISTYA CLAUDYA MAYA SAFITRI P SURABAYA 16-11-2005 SUYATNO IPA
35 10776 0056346763 01 35 NADYA RAHMADILLA BRAHMADY P SURABAYA 23-11-2005 DWI BRAHMADY SUSANTO IPA
36 11498 0052791491 01 36 Muhammad Fahri Akmal Sobarudin L Gresik 27-09-2005 Sobarudin IPA
37 10416 0061549340 02 1 ABDULLOH NUR WAHID L SURABAYA 24-03-2006 H. ABDUL WAHAB IPA
38 10424 0059570929 02 2 ADELIA RAHIMA TAQI P SURABAYA 17-03-2005 KUSWANTO IPA
39 10427 0059597227 02 3 AFRIZAL DWI SAPUTRA L SURABAYA 28-05-2005 Wiyoko IPA
40 10429 0056276399 02 4 AISAH P SURABAYA 07-04-2005 HENDIK PURWANTO IPA
41 10437 0051951917 02 5 AISYATUL BADRIYAH P LAMONGAN 27-06-2005 LUKMAN HAKIM IPA
42 10449 3061615704 02 6 AMILIA SOFI MUKHLISOH P TUBAN 14-03-2006 SOLIKHIN IPA
43 10450 0054537489 02 7 ANANDA AUFA SUCI KINANTI P SURABAYA 16-07-2005 MUCHAMAD YUNUS IPA
44 10463 0059444764 02 8 ANISA TORIQOTUL I'ZZA P SURABAYA 06-06-2005 MOCH. YASAK IPA
45 10469 3062401423 02 9 ARYO DIMAS SAID DHAHLAN L GRESIK 04-02-2006 Sunarto IPA
46 10480 0053534712 02 10 AZZAHRA KHANUN NISRINA P SURABAYA 10-07-2005 Nur Hanafi IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 3 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
47 10481 0056619644 02 11 BAGAS ARDIANSYAH L SURABAYA 25-12-2005 SUHANTO IPA
48 10484 0065262224 02 12 BELLA IGNATIA NUR ADHAMA P SURABAYA 09-01-2006 SUGENG SUGIARTO IPA
49 10498 0042001981 02 13 CLARIZA ALYA SISWANTO P SURABAYA 23-05-2005 PRIO SISWANTO IPA
50 10500 0051083730 02 14 DAFFA ZAKIYYUDIN RAMADHAN L SURABAYA 19-10-2005 WARAS WALUYO IPA
51 10508 0059409538 02 15 DEVI KARTIKA SARI P LAMONGAN 08-06-2005 ACHMAD SAIFUL IPA
52 10509 0059723428 02 16 DEVIRA MAYLUDDINA P SURABAYA 05-05-2005 Saiful Hadi IPA
53 10512 0051052141 02 17 DHANI CAHYA SAPUTRA L SURABAYA 12-04-2005 Sutaji IPA
54 10517 0056632762 02 18 DINDA RAHMANIA PUTRI P SURABAYA 16-12-2005 EKO MUSTAKIM IPA
55 10539 0058127209 02 19 FANDY RACHMAT PRASETYA L GRESIK 04-01-2006 SUKARDI IPA
56 10543 0052292528 02 20 FARRELINDRA NADHIF ISLAMI FIZHAR L SURABAYA 16-11-2005 Saiful Ashar IPA
57 10557 0068713537 02 21 GAGAH ARDY PERDANA L SURABAYA 22-04-2006 IRWAN ARDIYANTO IPA
58 10564 0052829399 02 22 HALENA NARALEA MUJIONO P BONDOWOSO 18-11-2005 MUDJIYONO IPA
59 10570 0068564991 02 23 ILHAM MAULANA PRAMUDYA L SURABAYA 26-04-2006 suyanto SPd IPA
60 10579 0067074710 02 24 Irma Naila Sani P SURABAYA 29-06-2006 BANU SISWADI IPA
61 10598 0064362416 02 25 LOVENIA ILLONA NUANZA NIRWASITA P SURABAYA 26-05-2006 MULYONO, SE IPA
62 10621 0063503978 02 26 MOHAMMAD FADILAH SUBAIBI L GRESIK 08-02-2006 Mashudi IPA
63 10642 0054225950 02 27 MUHAMMAD WAHYU ALFIRANSYAH L JOMBANG 30-04-2005 WIDIANTO IPA
64 10690 0069912173 02 28 PRISKA AULIA DWINANDA PUTRI P SURABAYA 22-03-2006 SUWARDI IPA
65 10698 0061698835 02 29 RAISA SHIFA SALSABILA P SURABAYA 26-11-2006 IRWAN ISFANDI IPA
66 10700 0055917806 02 30 RATU DEWANTI ASTHASASI WAHYUDI P SURABAYA 30-08-2005 NANANG WAHYUDIONO IPA
67 10704 0057644614 02 31 RENATA ARILIA P KEDIRI 31-07-2005 ARIF PONCO SUSANTO IPA
68 10707 0069213145 02 32 REVALINA YUVIKA IKSAN P SURABAYA 03-07-2006 Iksan IPA
69 10713 0058144966 02 33 Riska Ayu Vernanda P SURABAYA 04-06-2005 EKO SULISTIONO IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 4 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
70 10766 0055795029 02 34 YULYZA ROSENO PUTRI FEBRIHIANTO P SURABAYA 17-07-2006 RONNY FEBRIHIANTO IPA
71 10774 0064011572 02 35 MARCHA ANNISA PUTRI P SURABAYA 11-02-2006 DIDIK MARGONO, SE IPA
72 10440 0063278219 03 1 ALITA DWI AINI P JAKARTA 31-01-2006 Ir. Bhirowo Seno Adji IPA
73 10441 0021440073 03 2 ALLIF REZA RAHMAD DANNY L BLORA 07-07-2005 Siswanto IPA
74 10443 0065511450 03 3 ALYA SALBILA WINATA P SURABAYA 17-01-2006 SUNOTO, S.H IPA
75 10461 0069183203 03 4 ANGGITA HAHOLONGAN HARAHAP P SURABAYA 19-10-2006 AHMAD ZUANDA HUSEIN IPA
76 10464 0054958818 03 5 ANITA FARADINA P SURABAYA 12-10-2005 TRIONO IPA
77 10470 0057261829 03 6 ASA MEGA INDRIANI P SURABAYA 21-12-2005 SLAMET MISWANTO IPA
78 10482 0065868063 03 7 BAGAS BIMANTARA L SURABAYA 29-03-2006 Paryanto IPA
79 10486 0067051635 03 8 BEWANDA PUTRI ALIFAH P SURABAYA 23-06-2006 MOCH YUNUS IPA
80 10495 0057387837 03 9 CHANDA SETIA ARINDI P SIDOARJO 18-01-2005 sikan, alm IPA
81 10504 0064316361 03 10 DEA MUTIA KHAIRUNISA P SURABAYA 03-08-2006 Khairul Anwar IPA
82 10514 0053812768 03 11 Diah Fika Nur Ramadhani P SURABAYA 23-10-2005 TEGUH VIRGO HARIANTO IPA
83 10533 0061757604 03 12 ESHA ANASTASYA ADITYA PUTRI P TULUNGAGUNG 17-04-2006 Suparmanto IPA
84 10545 0058454678 03 13 FATMA NINGSI P SAMPANG 07-07-2005 MOHAMMAD DJUPRI IPA
85 10549 0059777472 03 14 FIRA CHIKA SHINTA BELLA P SURABAYA 31-12-2005 Hofifi IPA
86 10550 0052793710 03 15 FIRLY FIISYATIL AULIA P SURABAYA 12-12-2005 ASNAWI (ALM) IPA
87 10551 0054144836 03 16 FIRMANSYAH ADI WIBOWO L SURABAYA 04-07-2005 Sirin IPA
88 10573 0068278615 03 17 IMELDA DWI ARISANTI P SURABAYA 17-05-2006 Ahmad Budiono IPA
89 10581 0058950383 03 18 IZZATUL AMALIA P SURABAYA 27-10-2005 ALM. MUHYIDIN SETIYADI IPA
90 10584 0053514442 03 19 JUNICO EFFENDI INDRALUKMANA L KEDIRI 09-06-2005 LUKMAN IPA
91 10599 0054670654 03 20 Luna Meinayah Permana P MALANG 01-05-2005 POERNOMO IPA
92 10602 0056036404 03 21 M. ZAYDAN ILTIZAM ISLAM L SURABAYA 01-11-2005 NUR CHOLIS IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 5 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
93 10626 3052918822 03 22 MUCHAMMAD BAGUS DARMAWAN L SURABAYA 17-10-2005 EMIR DINTORO IPA
94 10637 0052371710 03 23 MUHAMMAD IQBAL FERDIANSYAH L SUKOHARJO 19-08-2005 Moch. Taufik Hidayanto IPA
95 10640 0068654904 03 24 MUHAMMAD TITO PURNAMA SAHPUTRA L SURABAYA 15-01-2006 Heri Purnomo IPA
96 10648 0057780600 03 25 NABILA RAHMA SARI P SURABAYA 09-09-2005 Suhendro Purnomo IPA
97 10649 0067478156 03 26 NABILA SALSA EKA PUTRI P SIDOARJO 28-03-2006 KAPRI WIDIANTO IPA
98 10677 0061780119 03 27 NUR HALIFA PUTRI PAMUNGKAS P SURABAYA 01-04-2006 KASNADI IPA
99 10689 0052050277 03 28 PRAMESTIKA NAILAH ANISA P SURABAYA 29-06-2005 TOTOK OKDWIARTO IPA
100 10702 0068306652 03 29 RAYZHA CLEONALGIS NATHANEGARA L GRESIK 03-04-2021 Harun Al-rasjid pranata negara IPA
101 10709 0069435015 03 30 RIDHO FADHILA KURNIAWAN L MALANG 05-01-2006 Agustiono kurniawan IPA
102 10714 0062690081 03 31 RIZKA NADIA AL ZAHRA P SURABAYA 24-01-2006 ISROKIM IPA
103 10715 0068849932 03 32 ROHMAN DWI INDY SAPUTRA L SURABAYA 22-01-2006 Sumber IPA
104 10722 0054482693 03 33 SATRIA DIFANDA L SURABAYA 11-09-2005 Habib.DRS IPA
105 10731 0066385823 03 34 Shella Dwi Revalina P SURABAYA 17-02-2006 YAN ANDRIANSYAH IPA
106 10749 0059313161 03 35 VALLIZA WIBI WIJAYANTI P SURABAYA 10-08-2005 HARI WIJAYANTO IPA
107 10448 0062340426 04 1 AMELIA SEKAR PURNAMA P SURABAYA 06-02-2006 WAHYU PURNAMA IPA
108 10466 0066528668 04 2 ARAYO SALSABILLAH RAHARDYAN P SURABAYA 16-11-2006 AZARO RAHARDYAN IPA
109 10468 0058496291 04 3 ARSA KRISNO PRATAMA L SURABAYA 15-02-2005 Koko sutrisno IPA
110 10472 0066358453 04 4 ATHAULLAH BILAL ANFAL L SURABAYA 17-02-2006 MOHAMMAD AHID ANFAL IPA
111 10485 0054937700 04 5 BELLINDA AYU MADIVA PUTRI P SURABAYA 08-05-2005 MUHAMMAD JUFRI IPA
112 10488 0067365425 04 6 BINTANG ARYA CAKRAWIBAWA L SIDOARJO 24-12-2006 Guntur Sri wahyono IPA
113 10492 0055968992 04 7 BRILIAN INDAH PAWESTRI P GRESIK 30-03-2006 SOLICHIN, ST IPA
114 10502 0059808473 04 8 DAVINA ANICA LIDYA PUTRI P SURABAYA 05-10-2005 ICUK SETIAWAN IPA
115 10520 0068718741 04 9 DWI AGUNG FIRMANSYAH L SURABAYA 01-01-2006 BUDI DAMIANTO IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 6 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
116 10521 0058194880 04 10 Dwi Lailatul Khomariyah P SURABAYA 26-05-2005 Alm slamet riyadi IPA
117 10523 0054213662 04 11 EARLINE NANDA RIYANNITA P PURWOREJO 27-06-2005 ERIYANTO IPA
118 10577 0065914591 04 12 INTAN FEBRIARI PUTRI P GRESIK 26-02-2006 SAIN IPA
119 10586 0063519972 04 13 KEVIN PRADIPTA HARIYANTO L SURABAYA 06-01-2006 Didik Hariyanto IPA
120 10593 0056082163 04 14 LAILA KODRIYAH P SURABAYA 18-11-2005 Salamon IPA
121 10596 0056033182 04 15 LEYLA PUSPITA WARDHANI P PATI 03-08-2005 ACHMAD ZAINUDDIN IPA
122 10608 0063115391 04 16 MARETA FRASELIA RIMBIA SARI P GRESIK 28-07-2006 ROBI SUGERMAN IPA
123 10631 0051286850 04 17 MUHAMMAD DAVA RIZKI PUTRA L SURABAYA 17-04-2005 MUHAMMAD SHOLEH IPA
124 10632 0069395945 04 18 MUHAMMAD DHAFI FISSABILILLAH L MALANG 21-06-2006 ERWIN LILA ARDHIANTO IPA
125 10638 0066663056 04 19 MUHAMMAD NIZAR HILMY L SURABAYA 13-03-2006 HANIF IPA
126 10644 0053450288 04 20 MUSAFA'ATUL SALSABILLA P SURABAYA 26-12-2005 MOKH. KHOIMAM IPA
127 10646 0058846533 04 21 NABIL AKBAR L SURABAYA 24-10-2005 SINGGUSTIAN IPA
128 10651 0065432706 04 22 Nabila Yustika Hudianto P SURABAYA 04-01-2006 GATOT HUDIANTO IPA
129 10654 0054946361 04 23 NADIRA PUTRI PRAMESWARI P SIDOARJO 17-12-2005 SUYIT MARIYONO IPA
130 10655 0068093048 04 24 NAFIRA EKA WARDIANI P SURABAYA 14-01-2006 WARDI IPA
131 10660 0068007451 04 25 Naqiyya Marcheline Yudiazaristy P SURABAYA 19-03-2006 NANANG YUDIONO IPA
132 10670 0056789235 04 26 Nofia Zerlina Kalya P SURABAYA 29-12-2005 IR.H. DWI MINARNO IPA
133 10680 0064684788 04 27 Nur Syifaur Rochmah P GRESIK 01-08-2006 Achmad zaini IPA
134 10685 0052311630 04 28 OLGA MAULIZA HASAN P SURABAYA 08-05-2005 NURHASAN IPA
135 10687 0056707536 04 29 OSARI DWI ARTIKA BAJRA P SURABAYA 27-08-2005 Achmad Suhartono IPA
136 10693 0054081878 04 30 PUTRI FATIMAH BILQHIS P SURABAYA 17-06-2005 SAIFUL ROCHMAN IPA
137 10706 0056026327 04 31 REVALINA SHELOMITA PRIYADI P SURABAYA 17-12-2005 Supriyadi IPA
138 10708 0068801370 04 32 RIANDIKA WAHYU AGUNG L GRESIK 30-01-2006 LUKMAN HARIS IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 7 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
139 10735 0055252423 04 33 SHEVA EDHU WIGRAHA L SURABAYA 29-04-2005 ALI MASHADI IPA
140 10747 0066834578 04 34 Vaka Bayu Rahwid Yantoro L KARANGANYAR 28-01-2006 WIDIYANTORO,S.PD IPA
141 10748 0057895277 04 35 VALERI SEPTA ANGGRA HARYADI P SURABAYA 17-09-2005 DEDDY DWI HANDONO SUHARYADI IPA
142 10765 0059170431 04 36 YULIA PUTRI WULANDARI P SURABAYA 30-10-2005 SUCIPTO IPA
143 10422 0068214879 05 1 ACHMAD MAKHDUM IBADD'I L GERSIK 11-01-2006 MUHAMMAD BASHORI (ALM) IPA
144 10465 0057662456 05 2 ANNISYAH BUNGA AZ ZAHRA P GRESIK 11-05-2005 MOEKAMAT SOEPRIYATNO IPA
145 10489 0058972159 05 3 BINTANG RASYID ARRAFI HIDAYAT L SURABAYA 02-08-2005 Rachmat Hidayat IPA
146 10503 0052762173 05 4 DAWAM RAMADHANI L SURABAYA 26-10-2005 Idi Amin IPA
147 10507 0059211949 05 5 DESTYA ROSITA SARI P SURABAYA 10-12-2005 MOH. ROSIDI IPA
148 10510 0059470872 05 6 DEVIRA WAHYU AULIA P SURABAYA 30-09-2005 Iswahyudi IPA
149 10516 0055665224 05 7 DINDA ARMADYANTI PRAMESWARY P LAMONGAN 04-12-2005 Alm. Sumber Agung IPA
150 10528 0065346752 05 8 ELVIRA ZEVANY NASYWA P SURABAYA 28-01-2006 Tidak Ada IPA
151 10532 0068910990 05 9 ERICK FERDIANSYAH REZIYANTO L SURABAYA 28-06-2006 MARIANTO IPA
152 10535 0056356250 05 10 EVELYN ORDELLIA ZABRINA P SURABAYA 22-05-2005 Hadi Sutrisno IPA
153 10538 0053436447 05 11 Fabyan Yafi Syahbaz L SURABAYA 14-11-2005 RULLY IRFAN IPA
154 10540 0057106880 05 12 FARADILA NUR AULIA P SURABAYA 16-06-2005 Nur Khayan IPA
155 10541 0056817275 05 13 FARID ULIL YAQIN L SURABAYA 22-09-2005 EKO SUHARDIK IPA
156 10552 0058676886 05 14 Fitriana Fatmasari P SURABAYA 03-11-2005 NAIM IPA
157 10553 0065225118 05 15 FRASASTA CANDRAWINATHA P SURABAYA 08-07-2006 EKo ISWANTO IPA
158 10590 0062994830 05 16 KHOFIFATU ROHMAH P SURABAYA 06-01-2006 ABDUL HADI IPA
159 10595 0056659946 05 17 LATIFANISA AULIA WACHID P SURABAYA 27-11-2005 ABDUL WACHID IPA
160 10610 0063764634 05 18 MARSA SAFIRA PURNAMA P SURABAYA 19-03-2006 IWAN SETYO PURNOMO IPA
161 10624 0053205077 05 19 MOHAMMAD RAFLY ARISSANDY L SURABAYA 26-11-2005 ABDUS SUBKI IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 8 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
162 10633 0051500330 05 20 MUHAMMAD FIRZANDHI IQBAL RAMADHAN L SURABAYA 19-10-2005 FIRMANSYAH LUTFAN AFANDHI IPA
163 10645 0064516405 05 21 Mylovia Mahesa Ayu P SURABAYA 24-07-2006 SYAIFUL ANAM IPA
164 10658 0056808325 05 22 NANDA ANGGRAINI P SURABAYA 11-08-2005 HERI SETIO WIDODO IPA
165 10666 0065586663 05 23 NI MADE AYU ZENSKA KUSUMA DYOTA P SURABAYA 25-02-2006 I Gede Wijaya Kusuma IPA
166 10667 0063690606 05 24 NISMARA LAKSITA MAHESWARI P SURABAYA 17-10-2006 SETIYO ANDI WIBOWO IPA
167 10669 0067116353 05 25 NOER RAKHMAH SYAFARA AURELLIA P SURABAYA 25-03-2006 MUHAMMAD KHOIRUL AMIN S.SOS IPA
168 10672 0065475442 05 26 NONA SASSY PRAMESWARI P SURABAYA 02-04-2006 BOWNI SUDJIWAN PURNOMO IPA
169 10678 0043629643 05 27 NUR INDAH SARI P SURABAYA 17-03-2004 KASIRAN IPA
170 10681 0054856604 05 28 NURIL ADIMATUL HUSNIAH P KEDIRI 31-12-2005 MOH. FATONI IPA
171 10692 0069728493 05 29 PUTRI AMALIA NISYA P SURABAYA 02-05-2006 WELLY TEGUH SUDARMONO IPA
172 10695 0055970078 05 30 QHOMARUZ ZAMAN L SAMPANG MADURA 16-12-2005 M.SIDIK IPA
173 10703 0059212904 05 31 Reiza Mohamad Ramadhani L CIREBON 01-11-2005 ERNA HERNAWAN BASARI IPA
174 10710 0066365369 05 32 RIFQI SURYA PURNAMA L SURABAYA 23-01-2006 Agung djoko purnomo IPA
175 10712 0067535212 05 33 RIRIS CHABIBATUR ROSYIDAH P PROBOLINGGO 27-07-2006 IYANG KABUL SBP,SH IPA
176 10723 0059614623 05 34 SATRIA VICKY PRATAMA L SURABAYA 03-12-2005 ANDI SISWANTO IPA
177 10751 0054561209 05 35 VANESSA SALSABILLA PUTRI ABDULLAH P SURABAYA 02-08-2020 ABDULLAH MAS'UD IPA
178 10768 3055502854 05 36 ZAHRAH NABILAH NAJLASARI P SURABAYA 12-12-2005 DWI PRAMONO. IPA
179 10442 0055841162 06 1 ALYA PUTRI RAMADHANI P SURABAYA 18-10-2005 YUSUF IPA
180 10445 0056861002 06 2 AMALLIA RIZKY CHOIRULLISA P SURABAYA 28-09-2005 MUHAENI IPA
181 10451 0055893310 06 3 ANASTASYA ANGGITA GIMUR P SURABAYA 02-06-2005 FLORIANUS EDISON ARJON IPA
182 10457 0064932675 06 4 ANDRYO PRATAMA SITORUS L PEKANBARU 30-03-2006 SJ.Sitorus IPA
183 10501 0055492183 06 5 DANIEL FRIOZKY TETERISSA L SURABAYA 06-04-2005 ALM. YUNUS TETERISSA IPA
184 10526 0062978789 06 6 ELSA MANORA PANGGABEAN P TAPIAN NAULI 20-06-2006 Horas Panggabean IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 9 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
185 10536 0057331834 06 7 EVELYNE DEVINA TASHA P SURABAYA 17-06-2005 CANDRA ARI DEVI IPA
186 10542 0065806695 06 8 FARREL AGAM L SURABAYA 01-03-2006 FREDDY AGAM IPA
187 10544 0051394760 06 9 FATHIR DANISH ALFIANSYAH L SURABAYA 03-05-2005 DASIMAN IPA
188 10554 0065362864 06 10 FRENDITO PANGIHUTAN GULTOM L JAKARTA 06-06-2006 Sudin Gultom IPA
189 10556 0059878451 06 11 GABY NOVITA SARY PANJAITAN P SURABAYA 29-11-2005 RAMSES PANJAITAN IPA
190 10561 0056600683 06 12 GREGORIUS THEO JONATHAN L KEDIRI 11-09-2005 YOHANES PURNAWAN HADI IPA
191 10565 0065673093 06 13 Hana Nadia Hanifah P SURABAYA 24-03-2006 HARIYOKO NURMANSYAH IPA
192 10567 0063989852 06 14 HENRY DINA AURELIA P SURABAYA 28-03-2006 WARSITO IPA
193 10574 0056920455 06 15 INDAH FITRI DWI LESTARI P SURABAYA 06-11-2005 Amar Hamzah IPA
194 10580 0055526372 06 16 Irnanda Putri Rakasari P SURABAYA 20-09-2005 IKA INDARTO IPA
195 10582 0054544773 06 17 JOVITA PUTRI ARDHIANA P SURABAYA 28-07-2005 JAMIL IPA
196 10587 0056519055 06 18 KEYSHA CELINA FITRI GUNADI P SURABAYA 05-11-2005 GALIH GUNADI IPA
197 10592 0052484326 06 19 Kristina Sintauli Lumban Gaol P SURABAYA 28-04-2005 JOSPAY LUMBAN GAOL IPA
198 10605 0063622608 06 20 MAHESWARI LARAS AYU P SURABAYA 14-01-2006 Wawan Agung Prijatno IPA
199 10647 0067439134 06 21 NABILA INDRA AURELIA PUTRI P SURABAYA 12-04-2006 Indra Trirahardjo IPA
200 10662 0069782969 06 22 NAUFAL AHMAD HIBBAN L SURABAYA 13-02-2006 H.Abdul Kahar Muzakar,SH IPA
201 10671 0052325852 06 23 NOFIKA AYU RAHMAWATI P SURABAYA 14-11-2005 DWI SUWARYONO (alm) IPA
202 10694 0063445874 06 24 PUTU AUREL VIRSHANDA ADANDA P SURABAYA 10-01-2006 PUTU ADA IPA
203 10697 0066751935 06 25 RADITYA PUTRA HADIL DHAFFA L SURABAYA 05-07-2006 KHOIRI HADIL ASMA'I IPA
204 10718 0065360391 06 26 SAKILA NAJWA PUTRI NUGROHO P MALANG 04-05-2006 WAHYU TRI NUGROHO DARMONO IPA
205 10724 0059330645 06 27 SAVIRA AZ ZAHRA ARNINDHITA P SURABAYA 30-09-2005 CATUR SETIAWAN IPA
206 10739 0067234725 06 28 STEFANUS VINCENT L PADANG 29-07-2006 YUDHI PUTRA GOZALI IPA
207 10742 0065104750 06 29 TAURA NATANEILA HENDRA SAPUTRA P SURABAYA 24-04-2006 TONY HENDY SAPUTRO IPA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 10 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPA
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
208 10750 0056744282 06 30 VANESSA ANDREENA PALESE P SURABAYA 02-12-2005 YERIS PALESE IPA
209 10757 0047659424 06 31 WIA CYNARA SHABHANAQA PUTRI SAMPOERNA P SURABAYA 01-02-2006 Agus Sampoerna IPA
210 10758 0055510947 06 32 WIJAYA SAMUEL JONATHAN L SURABAYA 29-12-2005 MARTHA JOANNA HERMINAKAYA IPA
211 10761 0055146728 06 33 YOHANA NOVIYANTI SIANIPAR P SURABAYA 03-11-2005 TOGI RIATNO SIANIPAR IPA
212 10762 0051541951 06 34 YOHANES TRI NUGRAHA ARYA WIDIYANTO L SURABAYA 26-04-2005 ARI WIDIYANTO IPA
213 10769 0068616519 06 35 ZALFA NABRISCA ZAHRA P SURABAYA 12-03-2006 NORMANSYAH IPA
214 10770 0054788405 06 36 ZEFANYA DESIRO NATANAEL PRIHARTONO L SURABAYA 19-12-2005 Joko Prihartono IPA

Surabaya, 14 November 2023

Pengawas Kepala Sekolah

Drs. Wulyo, M.Pd Dr. Mugono S.Pd, M.Pd.

Pembina Pembina Tk. I
NIP. 196504062000031004 NIP. 19681215 199802 1 005
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 11 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
215 10064 0044654431 07 1 AHMAD GERRY ASYA'ALDIN L SURABAYA 22-01-2004 KHOIRUL UMAM IPS
216 10418 0056529056 07 2 Ach. Sultan Firmansyah L SURABAYA 08-03-2005 ACH SULTON IPS
217 10425 0058629794 07 3 Aditya Dodik Wriantono L SURABAYA 27-07-2005 SARDJONO IPS
218 10433 0056096973 07 4 AISYAH AZZAH NAYLA ARIF P SURABAYA 25-09-2005 SUGENG ARIFAH IPS
219 10438 0052829594 07 5 AKHDAN HERU MU'AFA L KLATEN 12-09-2005 BUDI UTOMO IPS
220 10439 0059041564 07 6 ALFIANI PUSPITASARI P SURABAYA 03-07-2005 SELAMET IPS
221 10446 0063289893 07 7 AMANDA ADELIA PUTRI P SURABAYA 19-06-2006 Arief Wahyudianto IPS
222 10453 0053519800 07 8 Andhika Putra Dwi Angkasa L SURABAYA 30-12-2005 Gatot Subroto IPS
223 10454 0068284126 07 9 ANDIKA ADI NUGRAHA L SURABAYA 01-01-2006 MUSTOPA IPS
224 10456 0055879932 07 10 ANDINI NUR YULIANTI AGUSTIN P SURABAYA 27-06-2005 Agus Suyadi IPS
225 10476 0052742448 07 11 AWALUNA RAHMADANI SAVADA P SURABAYA 04-10-2005 Achmad Safii IPS
226 10479 0059078344 07 12 AYU SETYOWATI P SURABAYA 11-03-2005 Sarengad IPS
227 10483 0068533927 07 13 BAGUS SULAIMAN L SURABAYA 28-04-2006 Rubiyanto SE(alm) IPS
228 10506 0056420616 07 14 Desi Anantasari Putri P SURABAYA 23-12-2005 MANSUR IPS
229 10518 0054289018 07 15 DINI WIDYA WATI P SURABAYA 03-08-2005 NURDIN IPS
230 10524 0055937558 07 16 EARLYANDA TIARA SYAVILLA P LAMONGAN 01-11-2005 MUJIYANTO IPS
231 10530 0064077142 07 17 ELZA PRIANDA PUTRI P PACITAN 18-02-2006 SUPRIYADI IPS
232 10563 0055275514 07 18 HAFIZA SYARAFINA P SURABAYA 17-11-2005 Mukhammad Soleh IPS
233 10569 3064557543 07 19 IKLIL ZAKIYYAH P SURABAYA 30-05-2006 Khoirul Anam IPS
234 10571 0051840718 07 20 ILHAM RAMADHAN L SURABAYA 26-09-2005 Sukirno IPS
235 10583 0059841027 07 21 Juan Aiswara Pohan P MALANG 24-07-2005 EDY PRIYANTO IPS
236 10588 0051747682 07 22 Khanipah P SURABAYA 14-12-2005 Sumani IPS
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 12 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
237 10597 0051976747 07 23 LINTANG RACHEL PRASASTI P SURABAYA 07-01-2005 Eko Winarto IPS
238 10600 0069093780 07 24 Luthfi Susilo L SURABAYA 29-01-2006 DADANG SUSILO IPS
239 10603 0069917912 07 25 M. ZUL ASFI REHAN L SURABAYA 02-07-2006 Matnari IPS
240 10607 0055464481 07 26 MAISSYLA ALEXA PUTRI P GRESIK 27-08-2005 iik dwi purwanto IPS
241 10616 0069471835 07 27 Moch Rivaldy Ali Abi Wafa L SURABAYA 09-03-2006 ARIF PURWADI IPS
242 10617 0056689027 07 28 MOCH. IQBAL RAMADHAN L SURABAYA 25-10-2005 BARI IPS
243 10635 0053660880 07 29 MUHAMMAD ILHAM AHSANUL MUBIN L SURABAYA 19-07-2005 FATKHUL MUBIN IPS
244 10641 0034820311 07 30 Muhammad Toni Saputra L SURABAYA 29-12-2003 Pujiono IPS
245 10656 0059547204 07 31 NAGITA AULIA RIZKY PRAMESWARI P SURABAYA 21-12-2005 Iwan IPS
246 10661 0062559073 07 32 Nata Tri Wibawa L SURABAYA 06-04-2006 SUTARJO IPS
247 10663 0021428883 07 33 NAYLA VIDA RACHMAWATI P SURABAYA 06-12-2005 MUSLIKIN IPS
248 10691 0053608987 07 34 PRISKA RAHMI WULANDARI P SURABAYA 01-06-2005 Siswanto IPS
249 10719 0054719406 07 35 SALSABILLA AURELIA PUTRI LIZANI P SURABAYA 12-12-2005 BUDI ZAELANI IPS
250 10743 0055745263 07 36 THALITA MAHATVA SYIFA' RAHMA P SURABAYA 11-05-2005 Mat Sugeng IPS
251 10159 0044854920 08 1 DIMAS BAGUS ANANDA L SRAGEN 10-12-2004 HARNO IPS
252 10409 3067310007 08 2 ZAKARIA L SURABAYA 17-01-2006 HORI IPS
253 10415 0054575871 08 3 AAQILAH IZZATUL WAAFIROH P BOJONEGORO 28-12-2005 SYAIFUL ARIEF IPS
254 10435 0055776191 08 4 AISYAH NUR RAHMAYANTI P SURABAYA 21-10-2005 YANUAR FAUZAN EFFENDI IPS
255 10467 0059136075 08 5 ARJUN EFENDY L SURABAYA 23-06-2005 SUPARMAN IPS
256 10477 0052903313 08 6 AYU NINGRUM FATMA SARI P SURABAYA 30-07-2005 Budi Santoso IPS
257 10478 0052024567 08 7 AYU PUSPITA SARI P SURABAYA 30-04-2005 NANANG KURNIAWAN IPS
258 10491 0064509456 08 8 BRIAN BAGAS SWARA L SURABAYA 20-08-2006 SUWARNO IPS
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 13 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
259 10519 0054365042 08 9 DIVANI AYUNDA PUTRI P PONOROGO 11-02-2005 SARTONO AL SUYONO IPS
260 10531 0065660568 08 10 ERFAN TRI KURNIANTO L SURABAYA 18-03-2005 ABD.AZIS IPS
261 10546 0052364642 08 11 FAZA ATIKA LESTARI P SURABAYA 14-05-2005 Teguh Kusnadi IPS
262 10555 0065278366 08 12 FRISMADINA MELANY P SURABAYA 24-05-2006 Moch zaenuri IPS
263 10568 0066096127 08 13 HIDAYATUL UMMAH P GRESIK 18-01-2006 ALIMIN IPS
264 10591 0068658337 08 14 KHOIRULLOH GUSTAV PUTRA NEGARA L TANGERANG 01-08-2006 yoyok winarto IPS
265 10594 0057521145 08 15 LARASATI WULAN MULIA RAMADHANI P MALANG 28-10-2005 Teguh Gunawan IPS
266 10606 0051593252 08 16 MAHMUD RAFIQ HARIRI L SURABAYA 12-07-2005 Hadi Purnomo IPS
267 10611 0063457133 08 17 Maulita Aprilya T P SURABAYA 25-04-2006 Taslim IPS
268 10613 0052948167 08 18 MEILANI AULIA ANDAYANI P SURABAYA 03-05-2005 alim IPS
269 10614 0036046287 08 19 MEILIA ILMI P BANYUMAS 17-05-2005 SUPRAPTO IPS
270 10619 0058260918 08 20 MOCH. RAVI AKBAR AS'ARI L SURABAYA 15-06-2005 Mahfudz IPS
271 10620 0054889525 08 21 MOCHAMMAD REYHAN WICAKSONO L SURABAYA 15-09-2005 ACH BASONI IPS
272 10623 0045031065 08 22 Mohammad Noval L SURABAYA 09-08-2004 SURYADI IPS
273 10634 0055664377 08 23 Muhammad Gilang Ramadhan L SURABAYA 04-10-2005 NGADI IPS
274 10636 0047651781 08 24 MUHAMMAD ILHAM HUSNUT THORIQ L SURABAYA 04-12-2004 SUBIANTORO IPS
275 10639 0052509688 08 25 Muhammad Rifqi Sihab L SURABAYA 22-08-2005 MATRUFIN IPS
276 10657 0061839958 08 26 NAJA AQILA FATH P SURABAYA 18-03-2006 Lukas Widianto IPS
277 10674 0056268143 08 27 NOVAN TRY MAULANA L SURABAYA 17-11-2005 TARJI IPS
278 10676 0057073357 08 28 NUR AYNIA FADILA P GRESIK 13-04-2005 EKO TEGUH WAHYONO IPS
279 10683 0059180239 08 29 Nurul Nor Hidayah P SURABAYA 01-09-2005 SUWITO IPS
280 10699 0053408275 08 30 RAKHMAD REY JABAN L SURABAYA 21-08-2005 Sugeng darmonto IPS
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 14 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
281 10705 0057934424 08 31 RENDY DWI AGUSTIFANNY L SURABAYA 12-08-2005 SUWARNO IPS
282 10720 0056608522 08 32 SALSAH BILLAH RAHMAH P SURABAYA 09-06-2005 ACH SOBRI IPS
283 10729 0053824983 08 33 Shafira Mutia Dewi P SURABAYA 31-05-2005 SISWANDI IPS
284 10730 0053898187 08 34 SHEILA NADIA SAFITRI P SURABAYA 03-11-2005 SAM HERMAWAN IPS
285 10737 3063778540 08 35 SITI FATIMATUZ ZAHROH P PATI 11-11-2006 Nyadi IPS
286 10745 0057953385 08 36 ULY SAGITA P SURABAYA 05-05-2005 SUGITO IPS
287 10752 0053546535 08 37 VELA FERNANDA MARIYONO P SURABAYA 30-12-2005 MOHAMMAD ARIF IPS
288 10237 3046939621 09 1 LUCHEN HERLAMBANG PUTRA L SURABAYA 03-09-2004 Moch Luchman IPS
289 10459 0051514947 09 2 Anggi Novia Ardana P BLORA 10-11-2005 ILHAM DAIM SUNARDI IPS
290 10462 0058433883 09 3 Anis Watul Kasanah P SURABAYA 17-10-2005 M.toha IPS
291 10475 0055148711 09 4 Avicena Lailatul Ilmiah P SURABAYA 20-09-2005 Ahmad nur ali IPS
292 10496 0059509578 09 5 CITA DIANA SARI P JEMBER 23-05-2005 Rudi Hendrawan IPS
293 10499 0064838240 09 6 Daffa Anugerah Putra L SURABAYA 08-07-2006 Supriyadi IPS
294 10505 0057646596 09 7 DELLA FITRIYAH P SURABAYA 04-12-2005 ASMORO IPS
295 10513 0066170445 09 8 Dia Nanda Putri Hardiyanti P SURABAYA 03-01-2006 SUHARTO IPS
296 10525 0068055397 09 9 ELSA DWI ANANDATAMA DESTA ARIANI P PACITAN 13-12-2005 TAMAT IPS
297 10537 0056420260 09 10 EZA BAGUS PRADANADYARTA L SURABAYA 31-03-2005 Hartono IPS
298 10562 0061465517 09 11 Hafiz Anugerah Putra L SURABAYA 08-07-2006 Supriyadi IPS
299 10566 0035644739 09 12 HANUM NAVIATUS SHOLIKHA P SURABAYA 27-05-2005 poniman IPS
300 10572 0059660467 09 13 IMAM FAKHRURROZY L GRESIK 08-05-2005 M.musyafa' IPS
301 10576 0052966590 09 14 INDAH SUCI RAMADHANI P GRESIK 13-10-2005 NARDI IPS
302 10601 0062892427 09 15 M. QOIS L SURABAYA 07-04-2006 Abd Chalim IPS
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 15 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
303 10604 0068155582 09 16 MAHARANI AULIA RAHMAWATI P SURABAYA 28-10-2006 JOESANDI AFICENA LANAURI IPS
304 10615 0059325731 09 17 MIRANDA TRISNAWATI P SURABAYA 22-05-2005 SUTRISNO IPS
305 10618 0051381285 09 18 Moch. Najmal Falah L SURABAYA 29-08-2005 SUDARMAJI IPS
306 10622 0054229108 09 19 Mohammad Khabib Hamdani L SURABAYA 12-03-2005 Saipan IPS
307 10627 0052332995 09 20 Muhamad Galih Arifin L SURABAYA 02-04-2005 SUPANDI IPS
308 10629 0053669450 09 21 MUHAMMAD ARIFUDDIN L SURABAYA 29-06-2005 Nur wakit IPS
309 10653 0067591942 09 22 NADILA DWI APRILNIA P SURABAYA 08-04-2006 Rosidi IPS
310 10675 0055314891 09 23 NUR AINI RAMADHAN P LAMONGAN 10-10-2005 SUJONO IPS
311 10679 0053081236 09 24 NUR RAHMAN RAHMATULLAH L SURABAYA 08-09-2005 SUWARDJI IPS
312 10686 0052185810 09 25 ONA ANIESTA YULIANI P SURABAYA 21-07-2005 SUTARNI IPS
313 10701 0055723470 09 26 RAYHAN RAJENDRA PUTRA ARIFIANI L SURABAYA 10-11-2005 ARIFIN IPS
314 10711 3067488947 09 27 RINA SAFITRI P LUMAJANG 04-04-2006 AHMAD TAUFIQ IPS
315 10717 0059013629 09 28 SAHRUL MUZAKI L LAMONGAN 21-10-2005 KHOIRUL ANWAR IPS
316 10721 0051132379 09 29 SANDY FERDIYANTO L SURABAYA 16-02-2005 GIANTO IPS
317 10726 0056034569 09 30 SENANDUNG SALSA AULIA PANGESTI P SURABAYA 20-12-2005 Tri Mirtoyo IPS
318 10734 0051667975 09 31 SHERLY MEGA AGUSTIANTI P SURABAYA 11-08-2005 RIYONO IPS
319 10736 0058207766 09 32 SISWANTONO L SURABAYA 17-02-2005 KASIANTO IPS
320 10741 0059368351 09 33 SYAMSIAH SALSABILA MAULANA P SURABAYA 03-07-2005 AGUS MAULANA IPS
321 10746 0058067916 09 34 UMAR FAARUQ L SURABAYA 20-11-2005 AGUS SALIM IPS
322 10754 0066296148 09 35 VIANA RATU AKMALIA P SURABAYA 18-12-2006 DIAN ISNANTO IPS
323 10772 0061477614 09 36 BAGUS MURTI SANDIKA L SIDOARJO 06-02-2006 IVAN EKO SUSANTO IPS
324 10340 0049406308 10 1 RAKA PUJI ANDRIANTO L SURABAYA 26-12-2004 PUDJIANTO IPS
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 16 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
325 10419 0029892683 10 2 ACHMAD HASBULLAH ASRORI L TUBAN 23-06-2006 Ach. Taufik IPS
326 10420 0066167704 10 3 ACHMAD KAKA SURYANATA L BOJONEGORO 21-05-2006 MUHAMMAD SAIKHU IPS
327 10423 0062273279 10 4 ACHMAD ROFIUL AKLA L SURABAYA 29-04-2006 ERNO IPS
328 10474 0050939913 10 5 AVERIS DEVA ATMAJA L KEDIRI 17-01-2005 ARIS ANDRI ATMOJO IPS
329 10490 0059060326 10 6 Brahma Restu Aji Sanjaya L SURABAYA 29-09-2005 puji supriyono IPS
330 10515 0069125541 10 7 Dimas Chossy Pratama L SURABAYA 29-04-2006 Agus Budiono IPS
331 10522 0067529552 10 8 DZAKIYATUZ ZAHRA P GRESIK 07-06-2006 WAHYUDI IPS
332 10527 0064990407 10 9 ELSY DWI ANANDATAMA DESTA ARIANI P PACITAN 13-12-2005 TAMAT IPS
333 10548 0058435144 10 10 FILIUS PATRIS LAHENDRA L SURABAYA 24-11-2005 THOMAS HENDRA IPS
334 10558 0062262316 10 11 GIYO FIKRI HAQIQI L PONOROGO 04-07-2005 SUGENG GIANTO IPS
335 10559 0063184272 10 12 GRACE YUNITA ANGEL NAIBORHU P SURABAYA 04-10-2006 jhon piter naiborhu IPS
336 10560 0051022725 10 13 GRACIA FANYA NATANIA P SURABAYA 06-08-2005 ANATAN ANTONIUS IPS
337 10575 0061414293 10 14 INDAH IRNAWATI LILO P REMBANG 14-02-2006 IRIANDI LILO IPS
338 10578 0055734597 10 15 INTAN NURAINI P SURABAYA 30-12-2005 Supardi IPS
339 10589 0058201985 10 16 KHARISMA IRAZ TSANI P LAMONGAN 03-12-2005 ZAINUL AZIZ IPS
340 10609 0068894096 10 17 MARIA BELLA NAIBORHU P SURABAYA 10-07-2006 LIATER NAIBORHU IPS
341 10612 0041184197 10 18 MAXIMILIANO ARNEF BEWAR L SURABAYA 14-08-2004 ANTONIUS RASA IPS
342 10628 0064313224 10 19 Muhammad Ardian Pratama L SURABAYA 24-04-2006 Infrom IPS
343 10630 0068738076 10 20 MUHAMMAD DAFFA RAYHAN L BLORA 19-02-2006 TONI ARDIANTO IPS
344 10643 0068729807 10 21 Muhammad Zavian Adhiyaksa L SURABAYA 16-10-2006 ADHI WAHYUNINGTIYAS IPS
345 10652 0066090221 10 22 Nabilah Sarah Mahdiyah P SURABAYA 09-02-2006 MARTONO IPS
346 10659 0062987896 10 23 NANDA FIRMANSYAH L SURABAYA 07-04-2006 Sutikno IPS
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2023/2024
** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA **

Provinsi : 05 JAWA TIMUR NPSN : 20532245

Kota/Kabupaten : 01 KOTA SURABAYA Kurikulum : Kurikulum 2013 Page 17 / 17
Sekolah : 0042 SMA NEGERI 12 SURABAYA Jurusan : IPS
NO NO. INDUK NISN KODE NAMA PESERTA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA ORANG TUA MATA UJI
PAR ABS LAHIR PILIHAN
347 10665 0061646732 10 24 NEBRISKA LAVENIA PUTRI P SURABAYA 15-01-2006 AIS ALKARANI IPS
348 10668 0053432739 10 25 Nissa Karina P SURABAYA 08-10-2005 HELMAN IPS
349 10682 0057572229 10 26 Nurul Fatimah P SURABAYA 26-12-2005 JUMALI IPS
350 10725 0056229037 10 27 SELLA NURMAYA SARI P SURABYA 21-03-2005 DIDIK NURHADI IPS
351 10728 0058266468 10 28 SETYA AGUNG SAPUTRO L PONOROGO 09-11-2005 SARJI IPS
352 10733 0065237291 10 29 SHELLYNA RIFDAH SABILLA P SURABAYA 12-04-2006 RIYANTO IPS
353 10738 0059684897 10 30 SITI SULAIHA P SAMPANG 08-09-2005 Moch Hadi IPS
354 10753 0031649569 10 31 VELLA ARDITA P SURABAYA 09-08-2005 HADIS IPS
355 10755 0061242053 10 32 Vicka Amanda Putri Agiska P SURABAYA 18-05-2006 agus mardiono IPS
356 10756 0065868809 10 33 Virginia Deandra Putri Cahyati P PANGKALAN BUN 10-09-2006 YUPPY CAHYA COFRIDIANTO IPS
357 10760 0058758837 10 34 WINDA AULINA P SURABAYA 28-04-2005 ANANTO IPS
358 10763 0067657233 10 35 YOSUA MARCELLINO SIMANGUNSONG L SURABAYA 09-03-2006 Tagor simangunsong IPS
359 10767 0051139435 10 36 YUSTIKA ELOKWATI ANDI SUPARNO P SURABAYA 16-07-2005 ANDISUPARNO IPS
360 10773 0050679124 10 37 MUHAMMAD SRI HARJUNO SOSROBAHU L JANEPONTO 10-02-2005 MOEHAMMAD HERO SETIAWAN IPS

Surabaya, 14 November 2023

Pengawas Kepala Sekolah

Drs. Wulyo, M.Pd Dr. Mugono S.Pd, M.Pd.

Pembina Pembina Tk. I
NIP. 196504062000031004 NIP. 19681215 199802 1 005