HM,IW

,1fi: w98
'ho'l
( *a
Ptto)
'44fr
BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Ka ntor Pe rta na han Kabupaten Humbang Hasund uta n
JL. Bumi Bhakti ruo......Ooroksanggul, OLi"f,ir"gg,r WL'. 1,DV IU tOl@

Tanda Terima Dokumen

Nomor Berkas Permohonan 759'1 12019

Telah diterima berkas permohonan dari :

I I
NamaPemohon : SUDIR[\4AN SIIVIANULLANG
Alamat :SAMPETUA
Desa/Kelurahan : SAMPETUA
Kecamatan : ONAN GANJANG 2019 007591.80497103
0222-80497 103
Kegiatan : #Pendaftaran Tanah Pertama Kali
Konvers i/Pengakuan/Penegasan Hak
Beserta dokumen yang dilampirkan seperti tersebut dibawah ini '

No. Dokumen Nomor

Fotocopy Surat Setoran Pajak/PPH Nihil

2 Fotocopy Bea Perolehan Hak Tanah dan Bangunan Nihil

J Persil NrB 00'178

UDIRIVAN IMANULLANG 21 608081 1620002

4 Fotocopy KTP / KK S S 1

5 Bukti Alas Hak No. 1 - SAMPETUA

Doloksanggul , 13 Agustus 2019

Atas Nama Kepala Kantor Pertanahan

Kantor Pertanahan Kabupaten Humbang Hasundutan

Pemohon Satuan Tugas Yuridis

SUDIRI\4AN S ITVANULLANG NAEK I\4ARTAHAN H. SIREGAR, S.H

NIP : 1 97905242003121003

-
Tanda Terine rni jangan hilang, harap dibaw a pada saat penganbilan Sertipikat. Salinan / Foto Copy Tanda Terrne ini tidak kam
layanr.
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Kantor Pertanahan Kabupaten Humbang Hasundutan
JL. Bumi Bhakti No.......Doloksanggul, Doloksanggul

Surat Perintah Setor

Nomor Berkas Permohonan 7591 I 2019

Sesuai dengan permohonan saudara :

Pemohon : SUDIRIIAAN S|[\4ANULLAI{G

Nama
Alamat : SAMPETUA
IVlaka kepada Saudara diminta untuk segera membayar biaya pekerjaan dengan perincian sbb :

No. Uraian Pekerjaan Bidang/UniULuas(m2) Biaya (Rp)

Pelayanan Pendaftaran Tanah Pertama Kali 0

2 Pelayanan Pemeriksaan Tanah - Panitia I 0

3 Pelayanan Pengukuran dan Pemetaan Bidang Tanah 0

Jumlah 0

Terbilang #Nol#
Desa/Kelurahan SAMPETUA
Kecamatan ONAN GANJANG
Alas Hak

Doloksanggul , 13 Agustus 2019

Atas Nama Kepala Kantor Pertanahan

Kantor Pertanahan Kabupaten Humbang Hasundutan

I l Satuan Tugas Yuridis

fl

I ETI
2019.007591.80497103
022280497 103 NAEK IVARTAHAN H. SIREGAR, S.H.
NIP : 1 97905242003121003
 \

Dt306

gffip KANTOR PERTANAHAN

Kabupaten Tegal
No. D1.306

No. Berkas
7006t2019

117520t2019

2019.117520.7983321 5
I I
;.I
11 35-7983321 5
tr L
TERIMA DARI MUHAMAD HARYONO l ;q
TERBILANG Nol Rupiah
13 Agustus 2019
UNTUK
#Pe ndafta ra n Tanah Pertama Kali Konversi/Pen ga kuan/Pe ne gasa n
PEMBAYARAN
Hak

No Uraian Pekerlaan Banyak Biaya (Rp) Kode Dl Nomor Daftar lsian

Pelayanan Pendaftaran Tanah Pertama Kali 0 Dr305 11 901 8/201 I

Dt300 34142120',!9
2 Pelayanan Pemeriksaan Tanah - Panitia 0 D1305 7006/20 1 9
D1300 1 055/201 9
3 Pelayanan Pengukuran dan Pemetaan 0
Bidang Tanah Desa/Kel. SAIUPETUA

Kecamatan ONAI{ GA}.lJAtlG

Luas (m2) Tanggal Bayar Jumlah (Rp) Satuan Tugas Yuridis

461 l3Agustus 2019 0

PERHATIAN!
AGUNG ARUM N4AULAI{A
Kwitansi ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan Sertipikat
Salinan / Foto Copy Kwitansi ini tidak kami layani.
N lP : 3328 1 1 2505960005
 'i .,.. )-:- - -; a --" tl' 'J il

PETA BIDANG TANAH

Nomor: 133/2019

Leodarius Simanullmg A
Skala 1 1000

(odedes 02220308
,!untus Srmanullang
Des SAMPETUA

\ Bernad Simanullmg Ll."*.*,!. . ONAN GANJANG

Kabupaten HUMBANG HASUNDI]TAN

I
t-
Prop'ns Sumatera Utara
I
I
rrllang I Lu6 461 nf

I No.o, t".h, 47_'t-19.2(}1&1

3ihffi%
An'[ardon
F r,293/1946
Sim

0 LEGENDA
001 78 Nomor ldentifikasi
(1Q452
,-\ Bidang Tanah (NlB)

#*7\3 An Krismirn Kristinus

Bidang Kepemilkan

Srr ranulla )g

Keterangan :

1 Fda b@ru lamh ,ir ren{a&fis kodsr 16l bEan!-Mq leal

rongeB kld.lt alE @n lu6 B69tan rhpuan bd6 dd
flt l?iar alau yerQ drL6*annfa
2 Pea brdare ranzh rr b*tr rurwaan 'ai& b*lr keEmillan / ,La
id beT lamhsir:j':@
0CIQ,18 I Psa !6'E lanai n! dqunakan ud* [ahaf penlunumn @la ,6(
o"a6)A@59
0q(16 Slabar A
G am ranqiaFr€tJlar lda*a B aara.€l
I Jl*a seL3m: 11 {emFl H6 )ian sqA lanEgal FnguFemn iare
,aro r..dd rrB. od*dtr sanwhi. n*a dan@ rtryerw
1n Sudrman
pfla brdang Land n

Oqto 1 00ft23
P,rul]an !,imbolor An.Armulia
An Arilon,us S rmanffi
LLmbanbelu
An Ajr nhr
Simafular
F:4985/1513
F 4!9C'

F endrng
! imanul ang
Ar Knsran Krsrnus
smanuttan$oQg:
05108/201 I

An Amulia Pertanahan
Hasundutan
"'T&b19
152.h
F:4989i
 It i!;,i 'J
,i ti * i .- ' -i e l-"'r i;
:
.,.*.- r-'Lamfif''an0, l'201 f
PETA BIDANG TANAH
Nomor: 133/20'19

Leodanus Srmanullilg A
Skala 1 '1000

Kodedes 02220fi8
,\,urrtus Simanr rllang
Desa SAMPETUA

Bernad Simanullmg Kecamatm ONAN GANJANG

Kabupaten HUMBANG HASUNDUTAN

Propinsi Smatera Utara

461 nt'
!y6
Nomor lemba 47.r-{9.24}16 1

3ilhffi%
An 'ryardon
F:l;293/1946

0 LEGENDA
l 00'178 Nomor ldentifikasi

w2 Bidang Tanah (NlB)

,ffwl 3 An Krismirn Kristnus

Sinanulla rg
rl Bidang Kepemilkan

Keterangan
1 Pda b6E ld ,ir ron$alMa r:orCs rE( beno bi^J tad
rereeM kr* L d6 &n lus F6stai E€nunpkka. ba!6 del
fit l@| ala! yaBd Lra*annya
2 Pda o@re laneh rnrb*a rerqiar ran& bd! k€Fnriian / aa
h*MrulaBhsere
n"a0Q059 0o*18 : Pda br6re ranah nr alun*an unlfr lahan penglmwar iata '6*

0qt1 6 Silabafl
^
6lem rarElapeneoilai 3ffp*d B d6 lafal
4 Jlka sel3ft. ll (@ d6 )har sq* lanEFl Engurlmn nare
naro lesdd I& md*(a sesahrn mrla danst@ rlnyer$r
\n Sudtman
Ela b'&ig lar€hn
Oqtc 1 0CI42J
P; ru|an f rmbolo l An Armula
An Arilon,us llmamqi
Lumbanbalu
An.AjL ntu
Simarula
F:4985/1513
F:4!90/

F:endrng
! rmanul ang
4
Ar Kasran Kaslnus
S manurrrnbGqg z*&tsah.{t. o 5/08/20 1 e

An.ArruIa
bl: "
:.5ryi:'i'\"''rny' .

t'"odhbt g
F:4989/152N
 Li I i-; :-r a Lt'u 'J
.i
';'

.,-,.-.^' -.La{q*rs*O.l-201 C

PETA BIDANG TANAH

Nomor: 133/2019

Leodarius Similulltrg A
Skala 1 : '1000

Kodedes 02220308
,\juntus Srmanilllag
Dev SAMPETUA

Bernad Simanullmg Kecamatan Qry4N.G--Al!J.ANC

Kabupaten HUMBANG HASUNDUTAN

Propinsi Sumalera Utara

rullang
LyT 461 rf
Nomor lembar 47.1-49.2411&1

3lhffiv5
F t;293t1946 An.'Uardon
Simanulan<r

0
LEGENDA
001 78 Nomor ldentiflkasi
2
Bidang Tanah (NIB)

An Kr smirn
Bidang Kepemilikan
Sinanullarg

Keterangan :

1 Pera ,nr nenqgam&(ar lords ls( oftig-bln! tilet

bdzre lanai
n reeB ki* I ar6 4n !u3, F.halan @mo*ai ble dS
FmiA laali zla i tar{ d k64ilnya
? Pda br&E lsnah n bdaa rer@ian ao& Ml kryEtran / al4
hat b&T lami sffiru

o"s(il4@,69 00s18 I Pd3 16ru lar?i n trEu.xan rriL, tafan penglm@n &ta 'Et
0cw16 Silaba,r A 4
&lam r. Ei aFr€Oila. rdE*d t a da lard1
J ka s€rF. l{ (e@r 86 )br, :q* la.lFi Engun!run raru

1n Sudilman naru lsg(i lr* nsirAtr lalEJairn ii4a dran@ menyetupt

Eia br&ig rarei rl
0qi01 c0q23
Pu rulian {,lmbolo l
An Arilonius S manqa An.Amulia
LLmbanbatu
An Air ntu
Simarular
F 4-Q85/1519
F drgoi

Ftendrng
! imanulang
Ar Krlsran Krisrnus
tr"nr,,rnbry, ? 05108/201 I
An Amulia Pertanahan

g utan
"'odtlht
52h
F:4989/1
 Ci

xf;
(Dt ln lffi IH tr lr) lz
It IT
t> lct
tc
>s
z+ IE IE le t{
t2 l, IE lo
lc
l7
to
l= lB l= l> lc lio
c,
a lc tr IT le 1Z
I3 IF lo t<
, o ro t>
{
o,
,e
(Cl
r* t€ It
2 lz o ta
{ lrr 6Et let
i< l{
i> Io
z
C IE
t>
iz
g
7' lz
tah

IF
lz
Z
D
3
s. 50t
=.8
o
:, rz t2lcrF rz lc o
x7> 2
(D
----.. o F IF
S=:-' z tZ €f
*D
o F
z rO
tEea
d F r rf::l la o
I o !, 8A E'
i6 (o T 9.r
t$ 6 9+
,ts8
o,
f, F x
-fl E
.5
r} B o5
EIEI s.E !P-

E
*
rll
sldl
,Er I
fB oi

F Bo
N
t-
IN h: A| N
lg
iN II N *
c
o,

z lI IE lz t{n lmlr 6
IJ
l8o (r: (D la .Ta
x x t>
lx
IE t> l* l!t> lsP
Iot E
!D
C:
a o
6 Cf
tab
t(,
6 o <,
a o
O
(,
I {
to) A' Ui B
l^ Ji l^ ll 5 l<rr N (^l D z s+rg
xm f r& 6 c, () o e (t
CN
C
j,3 0 x 6
I
rc xI
5
o
c, c,
6l g,
a
(, (D o
& (t
(o
o
II
{
6
I
iD
I\' sfi3
3c,
o
I NIo
(:,
o a (f a
x). FE c< o () N
o (, 9
o of N N
;:6
6g ? E ?
F ln
x , x a rx E rE t T F}
i, m

txf cm? F5r md TF ET m''lr >n

(-
o
L
-
It
iE
ld
i1 Ir €z x
(!
tql Z
c
z
c
, ffig
a' *2,
I
g o
9 6 I o o E! o FO
zF.
I
t
I

L a E c 0 3
? i i '= r I '! I
1' !
r o)
m n m m
r

Ir €o
$ -{
m n @ m
d c C d d c z ct
I
{ opr
E'
B
t
i
J
o
!,3
fu:
tAl
O,E
t, = k
t:
o t/ I
rA I E TT
=p ,\ i
trtr m I
q'
--{t t3 I

tr*
I
or'D i

EF
q, r, I GT II
r-t I I
rU
gE scg 7
a
6 $
t
6
i
? 6
o s
i
u sr
g € ? fi
r
I
6
JI
I
I

o ts
g * 6 a
E I 5ffi*,$ t3 t
iE r x T i .L (
"h)
Ix
c
Io
rt c-
T
3 -{
o
d I{ L
6 o o o
T
tr trI i
C tr
t=
^
x
^ =
ti GI
0 JI a

3
o t3 a
II E3
t3
a a E > e,
o lllF ,n
F
r o @r
'n c n I
, { { !xxt]
x C
a
E t
{ rT a et
tn (,
e
a
h m m v,
t, o o
{ E gfi fl
tF
,!r i
0
m T r a! l" tlr 6
{ flfr !i0 :t ? t'tao t ! =
I
o o,
r cl B { q u 6 "H$fr
I a
fi a fn E I e
o c, { rDs gd a
m rlt
T 0r= \
i r
i
3

gEFg
l @ !m 'o .o !
l
o ! .D
>Ez'u
{b^m
m
E I> pi
d flt m
E E C Z 2
m
r nl
{
m

T !
!
! E
6 s
I H6Ei
t : n !
tll q.
B
x a
o
m I
x Q
6
iIr F x m
e a rl|
T x
E b o
6 a x z 7
m
c
o
3.
d
'o
;EH
f6
l'| f
! t aD
t m
7 o
r
! =
6
.:.
o
a z
cf
I :E
 a\
t Kep;rda Yth:
. rlor 13airaVlbu Kepala Kantor Pertanahan
,liitpiran
I
Kabupaten Fiumban g I'lasundutan
}'erihal I'crmohonan
Di.-
Doloksan,rqttl
l)r'ilp&n hortnat,
\lrrng bertanda tangan dibau'ah ini:

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor K'['P
Alamat
HP

l<r-tasa dztri
Dalarn hal ini llcrtinclak unturk dan atas namil tliri sentliri/sr:iai"tr

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor K'fP
Alamat
HP

tanggal dengan ini mengajukan Pennohonan

Berdasarkart Suriit Kuasa No

Pengtikitran
8. I'emecahan/Penggabungan
9. qPendaftaran Hak Tanggungan
Konversi/Pendaftaran Hak
10. Roya Atas FIak Tanggttngan
J Penclaftaran FIak Milik Rusun
4 Pendattarcn'Ianah Waliaf
,,fI) Pcnerbitan Sertifi kat
\{' Surat Keterangatt Pendaftaran Tanah
5 Pendaftaran Peralihan Hak
13. Pengecekan Sertillkat
6 Pendaft ru arr pemindahan I-Iak
tiak 14. Pencatatan .............'
7 Pcndaftaran Perubahan

'frnah Hak/'fanah Negara

Atas sebidang

Terletak di
Desa/I(eltrralian
Kecantatan
prqn
Kabupatett : IIUMBAN6 1.145t1I'JDL)'l'A'l''l
Nomor Hal< : """"""""
l-uas'lanah *...!i.'[]""""""" N12
' pertarriarrAlon Pertuniau (llertinrahan/l-'ertapakaniTcmpat tisaha)
T'a,ah :
-t
penggunaan

ri'an
melengkap i pemrohonar. dimaltstrd. bersarna in i
l:anri I e rrl pi :
tintuk

I f,c: Ki r/ t<*
hc.,.......,.1!1.( s. ;..........
1
/
PROVINSI SUMATERA UIABA.. -.
xneui'X E'riluueAxc HASUNDU rAN
rC a6 lsz
t{lK : }PliL0800!*t!tt}a0e S"upw*
.,t
tun^i6 S\JOIflMAN SIMANULLANG NUf

fu'--' ilffi].f'*-,''**fu'
AK{EI SAMPETITA
Rl.AW
xeJf)esr .SAMFETUA
i*or"n oil
Ao:ffi '{GA*a}rG
KATI]OLS(
s;:ffi Palounan'KA{Yr{
P*.ttlA"n : PETAMPEKEBIJN sLd:rwgn Iong
Kegm:neoaan: wM
ee.Uu, H"ng" 0&11'm17
 ' suRAT PbnxYarAAN
rANA-H
pINGUA5AAN [Isffi BIDA]yG TA,TAi DAN RnilAyAr ,ER,LEII.aN

Saya yang bertanda tansan dibawah ini:

=-'---,
Nama S.rdi.rl191'.'.'srt!l$'1ll!Fne" """'
NIK : El[oIS'tt'&099'2'"""""
Agama ' .t9P"t'$t"
usia ', 'Q'?"?ht't'n"""""" ""
Pekerjaan ..1!.k0fr1,,::r""""""""'
Alamat ' ...€9.m.ts.t!P:...,..."""'
ttP
sebidang
dengan itikatl baik bahwa saya menguasai/memiliki
Dengan ini menyatakan dengan scsuugguhnya serta
tanah yang terletak:
JalanlRTlRW
Desa/I(ehraban
Kecamatan
KabuPaten
Luas

*ui.T:ffio,ll11s e b agai o"l'lillu

' d n. sutsl !'. fl 9 LB
r .

Timur 89ll ""'

,' .$$.LmL 'frr!'qfu*,'i"""""""'
Sebelah
Sebelah setatan
sebelah Barat , Clre'r'19s""'S''tlf'ql.''q!W?9""""'
tahun '1990' berdasarkan 'kfSAAn"
Bahwa bidang taneh tersebut saya kuasai/miliki .sejak yang samDai sast ini maslh saya
["Uaffl ianggal ...:""':""'"""
(ual/beli/warisan/panjaean4ribah/tukar-m.n j"i; ;;;;; ili*8, tld"r dalum sengketa' bukao
kuasai/miliki secara fisik dan terus-mencrur-;dhk-ii,;eik* "di/dJ; kawasan ft"t* scrta belum pemah
asset Pemerintah./Daerah, dan tidak i.*arlr"rin**k
dimohonkan/diterbitkan hak atas tanahnya'

sebenar-benarnYa dengan Penuh tanggrr,rg'.iawab baik secara Perdata

Surat PemYataan ini saya buat dengan dengan pemyataan ini maka
te'dapat unsur-unsur Yang tidak beuar dalam
maupun secara Pidana, dan apabila dikemudian hari sesuai kotentuan hukum
saYa sepenuhnya dan bersedia <lituntut
segala akibat yang timbu I rnenj adi tanggung-jawab sertifikat milik hak atas
Pertanahan, dan saYa bersedia
yang berl aku, serta tidak akan melibatkan pihak lain/Kanto:
berwenang'
tanah yang telah terbit dibatalkan oleh pejabat Yang
FHO1TIilSI SI'f,I#.TERA UTARA
xra{i,Xrdi-tiu**rrc }rAst }HrrArr
Demikian di ha<lapan saksi-sakt
ilIr lBlt$ses(Is&{lsssI
1 riem ttl&E$srnx*J'a'6'
rulr*rc.-r 5c*6t1{lA.$'e*
;.J?ffi; rm++uo +lm ll#FTtil
.isr*
TIl EW
r*66fi .Siffifttt
Arry@
ffi. .
:&*iiemwP
tl.fIl$tft{
$falr8 Flaarmflr t{,,m'
.Ut,r*r" FSYX$,FE*#&Ii|
{Frarg&tla$affir !sr*
ndtffiBrH|rdlfid' aage'a*r-'

--rarq' +
t iLJtf- r r\ \J\JAI-
YANG "r' tEtff/.T? --..- /ATAAN
w
(...................... ...)

, Scdtrato 11 . $.lr gtytlu's........ ..)

(...................... .....,.............)
DIKETAHUI OLEH:
Tanggal h.:.
KF,PALA DESA \
I $ \

{tJs,
*
otiAN
 SKET LETAISLOKAS I B I I},{NG TANAH
dan
(Memuat paniangan birJang tannh 'ialarn satuan meter
I'imur dan Barat)
mernuat nama-nama ;;;;;; baras icl;clalr Lrra.a, sclatan,

1. .Ialan
1 Desa/Iftftrrahen sqnRlsg .

J. Kecatnatan CI|pn gs{Fn

-tu"k.s rrqswdul9n:
4. Kabupaten -

Iorqetna....... tanggal
a9 -c6-7 otc)
,.. . .1., . ..,... -

Pemohon

Edr'rr*qfl str grs !!gll.

 PEMERINTA]:IILABUPATENHUMI}ANIGHASUNDUTAN
KB C AMATAN ..,Q[gn.. s9.rJs49" " "
DESA ....6o0109h9:..........""'
Sekretariat: ....."""

N B I T
N
T
Nomor: .sto/..2e.7. 7supr7 tu/ky
Yang berlarlda tangan clibawi'h ini, Kepaia Dcsa eflfilfg [Uq
Flasunduran dengan ml
I(abupaten Flumbang
Kecamatan .O.4Sn..3S.{q.49""
menerangkan scbagai berikut

yarlg rerrotak cri Desa so.fi refu9 j"""""""""

Bahwa sebicrang tanah serua, * ..1g.\.... M2
l-lasuncrrrtan adalah tanah
1

Kecamatan ...cnffi...gq.ugg . ... Kabupaten llumbang

yang penggunaannya betupa
clzilam peraturln daerah
bekas milik adat/tanah ulayat sebagaima,a diatur
pertanian/non pertanian dengan batas-batas sebagai l;erikut:

a. Sebelah Utara ilurdfn ... . .3.tmqnr*.|/.en7.. ..

b. Sebelah Timur ddl*4r, ;''" .'' "'"''"'''

,l3alynart ..qblAkl............ . .. .

c.
d.
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
Eu;c ..... ..*.r.n *.^ [.1*"a-e7'

Benar milik '

6.nanu/!.4n4. ... . '" dan secara fisik dikuasai oleh Yang

bersangkutan.

2. Bahwa riu'ayat tar,ah tersebut sebagai berikut:

a. Sebelum tahun 1960 dikuasai oleh QP,0enta, er*YllelS

og,. qudv.4g. $flryqlt!.r.fl,
b. Pada tahun 1960 dikuasai oleh
c. Dan kcmuclian Pada
!uJirmo1," .
sl'rwu1!!1.73 .

tidak termasuk dalam kawasan

tanah tersebut bukan merupakan Aset pemorintah .iar-r pihak lain cra,
3 Bahwa
hutan.
dengan
jr.*ri,an suatu hutang piutang dan tidak .alam sengketa
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang rnenjadi
pihak lain.
sebagai kelengkapan
Surat Keterangan ini bukan merupakan
bukti kepemirikian tetapi hanya dipergunakan
5.
bekas milik adat (sertifikat)
permohonan pendaftaran hak atas tanah

dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya'
Demikian Surat Kcterangan ini dibuat untuk

Sornre\"a, E
......;f...............
...t.,.,,...........
KEPALA DF]

4\
rf,"::. )
t

t[ol'tg
[ttU!.s €c.0
 N{ B'dN G HASUND urAN
PEMERINTAIf KAII UPrrTqry gU
KECAMATAN, .8f,ft1tg!,ffi::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::
DESA

r\I"{
Nomor .6k/ ry / *W /.&- /zar7
....,... Kecamaran ..0h9' 4 "'8'9.i9f'1"
I Kepata oesa ...5S.lI.0Stu.q ."
itti'mcncrangltan bahwa
Kabupaten Humbang Hasundutan dengan

Nama , .1*diPrqr $lrqnvllg-'19

Tempat/Tgl. Lahir , .Sq.m&ks. 00.-t.{. :19.6?:"
Pekerjaan
Alamat
eI
tanah lahan perumahan/pertanian
yang terletak
Benar memiliki dan mengusai sebidang
Kecamatan ' '..'."Qn'qn f''I$I9
di Desa k$'f*93.'.....'."""" berikut:
f''ras 1.p.!.... M2. dengan bata's-batas sebagai
Kabupaten Llumbang Hasuntlutan dcngau

Sebelah Utara , .4/s'.rAD. ... .* rn*.*! l**'7""

Sebelah Timur

Sebelah Selatan
ft Lo,6an
Sebelah Barat
{r.rr.*.*!!t.*7. .

2 Dimanakepemilikantanahclinral.:suclclillerolelrdaritanahadatpenvcralransecaratidak
jual beli. penrhtigian warisan dan sampai saat i'i rnasih
dimiliki dan
terturis/penyerahan berdasarkan
ticrak ada silang sengketa oreh
pihak tain'
dikuasai orcn ...s.rdi-.r.?.-r.a\n.........s:.np.na.Lk*.q.cran

dipergunakan seperlunya'
r['anah ini karni perbuat untuk dapat
3 Demikian surat Keterangan Kepemilikan
149.
9"s* t>
KEPALA
i5q
ro
/

0Jqn /re c.olt

 PEME,RTNTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
KECAMATAN .crtqr.(nfF.r9........ :
DESA , .&fl.1?..e.t!,t9"........
dE-Aq*L..
Doloksanggul, tgl
Kepada Yth.:
"1
Nomor s;zo / z-a7 / sk7r- / D / ?o'7 Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Sifat : Biasa Kabupaten Humbang Hasundutan
Lampiran di,-
Perihal Penempelan Pengumuman Data Doloksanggul
Fisik dan Data Yuridis An.:

Sud\rntrn

.t........,............
Sehubunga-n dengan Pengumuman Bapak Nomor """""""/FITPT/"
perihal tersebut di atas, telah kami tempelkan di Kantor
tanggal ... .. . .9. .8 .. -. ., .-o-.0.'--..39.\9.... ....... -... -..
dan temPat-temPat
Kepala Desa/Kelurahun SSII.(?Q.tg.q',.'...
yang mengajukan keberatan atas
yang ramai dan mudah dilihat oleh masyarakat dan sampai saat ini tidak ada
permohonan Hak Milik atas tanah yang dimiliki oleh Sdr. ....!U*f Smq'!.......t-\S3lYlYl9
yang terletak di.so.nre[rg.:................
Desa/Kelurahan '!r"r'!""'!""'.!r,
Kecamatan ...4f9.4.....99r1i$.n9 Kabupaten HUMBANG HASUNDUTAN'

Demiki'an kami sampaikan untuk diketahui seperlunya'

KEPALA
$qur
')/
1.'u

NIP
 BADA}.I FERTANAE{AN I{ASTONAI, REPUBLIK INDONE,SIA
I(I{NT O R P E R'fl ANAI{AIJ K,A,ts U E} AT'EN II U M BAN G I-IASU ND T.J TAN
fl. Dotoksanggux-sidikalang lftrr. ,,o',H;i;,!-r.ffrLiilJ1, Email: kab-hun-rbahas@vahoo'co'id

RISALA.H PENELITtrAN DATA YURIDIS

DAN PENETAPAN BATAS
Nomor:500/... .....1.. .."..HTPT/ """"1

Desa/Kelurahan €emrchtg:
Kecamatan CIfiqn..99.,(,.9I$
NIB tuo+0
tir.irrrr.t.....r..

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANC BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TA].IAH
Jalan/Blok*) :
RT/RW

2. YANGBERKEPENTINTTAN
Su&"m"n Perorangan/Badan Hukum*)
Nama

KTPA{open (perorangan) P\bp.9.e$ttk.?P..qq: Tgl. Lahir, ..9.9...:..11..:..I:1!

Pekerjaan .9S}.,nr......
Ocfif+uc\.
Tempat tinggal

,1.

Akta Pendirian No. Tgl.

Didaftar Tgl No..

perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat disertai
lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN ")

*) coret yang tidak perlu

- "A"
ion tori - Tulisan/coretan, renvoi (jika ada) diparaf Selcretaris/Ketua Panitia
- Tanpa ada penghaPusan/tiP-elcs
'Lampiran 8b:
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN PENETAPAN BATAS

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN
DT 2OT
KABUPATEN HUMBANG IIASUNDfTT,\}{

RTSALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa/Koltralmrr' ...SsgP$.9.91..:... "....
NIB , ....9911.$.

I IDENTIFIKASI B IDANG TANAH YANG B I]RKEPE]'ITINGAN

1 BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok *) : RTiRW

2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama Sud\"enqn S\nctnrt\\atr9 PeroranganlBadan Hukum*)

KTP,Atropen (perorangan) : lrruocoer\t?oc o7 Tgl. t.ahir: 08 - u t)

Pekerjaan
Tempat tinggal tornptdrcp

*)
Badan Hukum
Akta Pendirian No. tanggal
tanggal ........ No

Perhatian Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lamp iran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
*)

J SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Rerkepentingan Tanda Tr

1 I Utara
2 Timur .x
2.

J J Selatan
Sr
4.. 4. Barat +
Halatnan I dari.......
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGT]ASAAN IIAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN/PENGUAS AAN TANAH
I Bukti-Bukti Pemilikan rPenguasaan:
a. Sertifikat HM / Hff#ritrHP-L *)
f. c f.UJ!.srI:).. No. Tanggal
Atas nama

b. Warisan

Nama pewaris

Meninggal tahun

Surat wasiat Ada o) f -l'idak

ada rl Keterangan Wari *
T (buatkan bila tidak ada)
c. Hibah/Pemberian
*) **.;
Dilakukan dengan Surat dibawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan

Tanggal No. Akta PPAT

Nama PPAT

d. Pembelian
/ Lisan *) **)
Dilakukan dengan Surat di bawah tangan / I'.witansi /

Tanggal No. Akta PPAT

Nama PPAT

e. Pelelangan : Risalah Lelang * Tahrut Tanggai

Tempat Kantor Pelelangan

f. Putusan pemberian hak

Jaba:an Pejabat yang Memutuskan :

Surat Keputusar **)

........'...'.
No. Tanggal

Persyaratan : Telah DiPenuhi I Belum dipenuhi I

Akta Pengganti *) Ikar Wakaf **; No.
5.
Tanggal

Nadzir
h. Lain-lt in sebutkan

2. Bukti Perpajakan lJraian

a. Patok D/Letter C, Girik, Ketikir Kantor yang menerbitkan

D Pajat Hasil Bun-ri *) Tahun/Tanggal :

b. Verponding/Verponding Indonesia *) **) u Kantor yang

c. IPEDA / PBB / SI'PT *) **) T Kantor yang menerbitkan

TahurvTanggal :

d. Lain-lain dilampirkan Kantor yang menerbitkan

Tahun/Tanggal :

*t'; * *"r'; Surat Pemyataar/Keterangan Terlampir

Bukti Terlampir
Ilalaman I dari......
 +

Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan '['analt

a. Pada tahun dikuasai/dirniliki oleh:
b Berikutnya pada tnhun oleh diperoleh dengan
cara perolehan

c. Penggunaan tanah Sawah: f]l Ladang:Kebun: !;

!: Kolam Air: !; Perumahan: f]
lndustri: [; Perkebunan: f]; Dikelola Pengembang: [;
Lapanga:r Urnum: f; Pengembalaan Ternak: f; Dibiarkan: I
4. Bangunan di Atas Tanah

a. Jenisnya: Rumah Hunian: D; Gudang: !; Kantor: n; Bengkel: [; Toko: [;

Pagar: [; Rumah lbadah: I
b. Tidak ada bangunan T
5 Status Tanalurya: Uraian

Tanah dengan Hak Adat Perorangan: Hak Milik Adat u Hak Gogol M
Hak Sanggan E Hak Yayasan D
Hak Anggaduh tr Hak Pekulen D]
Hatri Norowito tr
b. Tanah Negara: HPL: Pemda Provinsi/Ifubupaten/I(ota
*) E
Dikuasai Departemen N
Dikuasai Secara Perorangan N
Lainlain sebutkan;

Tanah bagi Kepentingan Umum Tanah Kuburan E Tanah Pangonan rs

Tanah Pasar N Tanah Lapang tr
Tanah Kas Desa E tr
d. Lain-lain sebutkan

6 Beban-Beban Atas Tanah:

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan):

8 Sengketa Atas Tanah:

a. Sedang dalam sengketa ftalau ada uraikan)

b. Tidak ada sengketa:

*) coret yang tidak Perlu I-lalaman dari
 B. YAN(i lvl F,NGUMPULK.AN DATA

SuJirrrTq, ginonu lbny

iI K.ESIMPULAN SATGAS YURIDIS PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANATI SISTEM/TTIS
KANTOR PERTAN,AI{AN KABTIPATEN,I(OTA
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah clikumpulkan, maka dengan lnl disimpulkan bawah:
1 Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : Su-clr'rpaop ()mnnLrtlqr,lpl
2. Status tanahnya adalah:

a.
'Ianah Hak: Milik:
E/ HGU:E; HGB:S; Hak Pakai: $
b. Bekas tanah adat perorangan HMA: ffi GogolTetap:ffi; Pekulen:Sl Andarbeni: $
Tanah Negara: Dikuasai langsung oleh Negara: [; BUMN: ffi; Instansi Pemerintah: E,
Pemda Tk, I, II: ffi; Badan Otorita: Desa,Kelurahan: ffi: ffi
d. Lain-lain sebutkan:

Kepada yang menempati, yaitu

Dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk oiberikan Hak MilildHGB/HP
3 Pembebanan atas tanah: Sedang diagunkan: ffi; f idak diagunkan: g
4 Alat bukti yang diaj ukan Lengkap: E; T idak L engkap M.
LJ' Tidak Ada:

Dernikian kesimpulan risalah penelitian data yuridi s dan penetapan batas bidang tanah dengan:
NIB Cor 7d
Dibuat di : Sar$uri
Tanggal
Oleh p6i.1ia /'A'' ./_

KETUA Jt\ten q\rr

brnrcrni\.- ,9H
ANGGOTA.ANGGOTA l. Ju\tv\s Soroclt\ , S.qir .)

Z. lrhnto fitrrcrhi Su .)
-tcrrt rl
3. Ahrnac{ P s? .)

lts ? hct ( .)
+.

5
.)

,**) Satgas Yuridis Percepatan

b R{o l6rli E\io.e ( S'9i-1
AIH S\rq1.C, Stt .qdari
1. Nad4 + ,rE
!

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1 Uraian singkat sengketa/sanggahan:

a. Terdapat sengketa/sanggahan
*.; mengenai batas/pemilikian tanah antara yang berkepentingan
dengan (nama) "' Gugatan ke Pengadilan
telah di:jukan/tidak diajukan
*)
*) yang menyanggah
b. Selama pengumuman ada / tidak ada

c. Namil Penyanggah: ....'.".'.

Alamat:

d. Alasan Penyanggah;

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian sengketa/sanggahan:

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AruDIKASYKEPALA KANTORPERTANAHAN

l. Nama Pemilik/yang berkepentingan: Qtctn.r S\\nVrrn

2. Status Tanah: rvkt

3. pertimbangan dalam hal status: a. Berdasarkan fisik dan data yuridis yang disahkan

dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan

data Yuridis tanggal

Nomor hak
atas tanah ini ditegaskan/diakui-t€$€rs!$i{a- menjadi Hak
Milik dengan Pemegang haknYa
tanpa catatan/dcr@atan ada keberatan (tidat( l<e

s*aiminan-9
b'Diprosesmelaluipengakuzul/pemberianhakt{M/tIGBlI{P

Doloksanggul, 20

a KEPALAKANTORPERTANAHAN/
rdTTUe PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN

\
fteeurreN T,MBANG
q otia
HASLTNDUTAN

tl Ga't
D.

Catatan: - Berikan tanda lingkaran untuk nomor Yang diPilih

- Coret semua kata-kota nomor tidak
t

VI KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANATI,\N i KETUA PANITIA AJUDIKASI

Mengingat Peraturatt Menteri Neg ara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
jo. Menteri Negara Agraria dan Tata Ruangr Kepala Badan Pcftanahan Nasional tanggal
Tentang pelaksanaan Pendaftaran tanah sistematik
serta meurperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi yang
tercantum dalam daftar isian 201, maka:

Berdasarkau data fir;ik dan data yuridis yang disal'rkan clengan berita acara pengesahan data fisik
dan data yuridis
tanggal ....... Nomor ......... ............. Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menladi Hak Milikidiakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak """""""
tunpulau*6a*-*ufa$n ada ki,beratiur
sitajamiru9

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik
dan
2
tanggal .... Nomor ...... bidang tanah ini adalah
TANAHNEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama dapaUtidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak

3 Berdasarkan Berita Acara Panitia Perahnan Menteri Negara Agrarla/

Kepala Badan Pertanahan N 3 Tahun 1997 tanggal dan Keputusan
Menteri Negara Menteri Agraria/Kepala Badan Pertanahan N asional Nomor
Tahun .............. bidang tanah yang diuraikan pada DI.201 1nl ada dalam SEN GKET A,
itu proses sertifikatnya ditturda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradi lan yang telah
mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari temyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan iui harus diubah dan
disesuaikan delgap bukti-bukti tersebut. maka hal iru akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlal<u.

Doloksanggul, 20

KEPALA KANTOR PERI'ANATiAN/

A PANITIA PERCEPATAN
UP TEN HASI.JNDUTAN
J-z