KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TABALONG
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Jl. Ir. P. H. M Noor No. 12B Pembataan Telp. (0526) 2021288 Tabalong Kalsel 71571

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG

TANPA MELALUI KPPN (SPTMHL)
Nomor : 01/SPTMHL-63.09/VII/2023
Tanggal 03 Juli 2023

Menyatakan bahwa saya atas nama

Kementerian Negara/Lembaga : (056) Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional
Eselon I : (01) Sekretariat Jenderal
Satker : (431478) Kantor Pertanahan Kabupaten Tabalong

Bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah berupa barang/jasa/surat berharga
yang diterima langsung dari :

Pemberi Hibah : Endah Nurcahaya., S.H., M.H.

Tanggal dan Nomor Perjanjian : 03 Juli 2023 dan 01/NPH-63.09/VII/2023
Hibah
Nomor Register :
Nilai Hibah/Komitmen : Rp13.700.000 (Tiga Belas Juta Rupiah)

Tanpa melalui KPPN dengan rincian sebagai berikut :

No Pendapatan Belanja
.
1 2 3 4 5
1. 431121 Pendapatan Hibah dalam 132111 Peralatan dan Mesin
Negeri – Langsung Bentuk
Barang

Bukti-bukti terkait hal tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku

Tanjung, pada
03 Juli satuan kerja
2023
Kantor Pertanahan Kabupaten Tabalong untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan apparat pengawas fungsional. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA KANTOR PERTANAHAN
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. KABUPATEN TABALONG

ENDAH NURCAHAYA, S.H., M.H.

NIP. 19700424 199803 2 003

Melayani, Profesional, Terpercaya