SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : MAHDI GULTOM

b. Tempat dan Tanggal Lahir : SIRIHIT-RIHIT, 14 SEPTEMBER 1981
c. NIP : 198109142011011009
SEKRETARIAT DAERAH KAB. TAPANULI
d. Instansi :
SELATAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja;
2. Saya akan menjaga kerahasiaan materi uji kompetensi;
3. Saya akan mematuhi tata tertib ujian sertifikasi kompetensi;
4. Saya akan menghadiri pelaksanaan uji kompetensi dengan metode wawancara sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan;
5. Jika saya melakukan :
a. Pelanggaran ringan seperti mengaktifkan telepon seluler, bekerja sama dengan peserta
lain, serta tidak mengikuti proses wawancara sesuai jadwal yang telah ditentukan, maka
saya bersedia diberikan peringatan secara lisan. Jika saya tetap melakukan pelanggaran
tersebut secara berulang, maka saya bersedia didiskualifikasi dan tidak dapat
melanjutkan uji kompetensi; dan
b. pelanggaran berat, seperti merekam/ mendokumentasikan soal, melihat dan/ atau
mengedarkan kunci jawaban, maka saya bersedia didiskualifikasi dan tidak
diperbolehkan mengikuti uji kompetensi kembali selama 6 (enam) bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SIPIROK, 7 MARET 2023

Yang Menyatakan,

MAHDI GULTOM