WORK PERMIT FORM

Nomor : Tanggal :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐  ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pertambangan Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Batangtoru Engineer
Area : Lingkar Batangtoru Surveyor
Plant : Menggali Emas Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Muhammad Soleh Hutagalung Rigger
Telp. Manajer Area : 0813 6224 3836 Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Muhammad Soleh Hutagalung Mekanik
Telp. Pemohon : 0813 6224 3836 Welder
Pengawas : Muhammad Soleh Hutagalung Fitter
Telp. Pengawas : 0813 6224 3836 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Muhammad Soleh Hutagalung Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 0813 6224 3836 Helper
Perusahaan Pemohon : PT. PERTAMBANGAN Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.

2.

3.

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
 WORK PERMIT FORM
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni
 ☐ ☐ Basah)
☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
 ☐  ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐  ☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐  ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
 ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
 ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 08.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 16.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Muhammad
Soleh
Hutagalung
Tanggal : 27 Tanggal : Tanggal :
Maret 2024
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Nama : Nama :
Muhammad
Soleh
Hutagalung
Tanggal : 27 Tanggal : Tanggal :
Maret 2024
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Nama : Nama :
Muhammad
Soleh
Hutagalung
Tanggal : 27 Tanggal : Tanggal :
Maret 2024
 WORK PERMIT FORM
*Catatan Lain :

*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.