Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: Y-C40C9F21

    Diunggah oleh

    cahayabersinar517
    10 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    01d8830b-9e94-422a-94d2-b481b9ef9148

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: Y-C40C9F21

    Diunggah oleh

    cahayabersinar517

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: Y-C40C9F21

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 08-03-2024
    No. Tiket : Y-C40C9F21
    NIK : 6472021512990003
    Nama Sasaran : MUHAMMAD DZIKRI RAMADHAN
    Tanggal Lahir : 15-12-1999
    Faskes : WAY URANG - 08020103
    Alamat : JL.BUNG TOMO KOTA SAMARINDA
    No. Handphone : 081354061137
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Nur Indah MUHAMMAD DZIKRI RAMADHAN

    08/03/2024 15:56:57 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai