PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN LEMBANG
KEPALA DESA JAYA GIRI

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2 / 26 / XII / 178 / Ds.2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _Hj Etik Suryani, SE, MM_
Jabatan : Kepala Desa _______________

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : __HENDRI_____________
Tempat, Tgl. Lahir : Punco ruyung, 24 juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jln, JAYA NO.09 RT01/RW02 kel. Jaya giri Kecamatan _

Lembang___Kabupaten bandung barat

Yang bersangkutan adalah benar warga Desa J a y a G i r i R t 0 1 / R W 0 2 Kecamatan

L e m b a n g Kabupaten Bandung Barat dan maksud yang bersangkutan akan numpang nikah di :

Desa/Kelurahan : Sukoharjo III

Kecamatan : Sukoharjo
Kabupaten/Kota : Pringsewu lampung

Dengan seorang perempuan :

Nama : Sarah cahyani putri
Tempat, Tgl. Lahir : Sukoharjo, 07 april 2001
Alamat : Sukoharjo III rt02/rw02 kel. Sukoharjo III
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu lampung

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu adanya.

Kepala Desa _____

CECE WAHYUDIN,S,IP