5.1.1.b.1 Laporan Hasil Manajemen Mutu SMT I 2023

LAPORAN HASIL
PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS PANINGGARAN
SEMESTER I TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN
2023
A. Latar Belakang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya. Saat ini, standar kebutuhan dan
tuntutan akan pelayanan kesehatan yang bermutu semakin meningkat seiring
dengan kemajuan pengetahuan dan teknologi. Pelayanan yang bermutu
berorientasi pada kepuasan pasien merupakan strategi utama bagi organisasi
kesehatan di Indonesia. Salah satu strategi yang paling tepat dalam
mengantisipasi adanya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu paripurna
yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan keinginan pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu
bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan.
Sesuai kebijakan mutu Puskesmas Paninggaran dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat maka seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
staf Puskesmas Paninggaran berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu, maka perlu adanya peningkatan mutu sesuai akreditasi Puskesmas dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan staf yang
bekerja di Puskesmas Paninggaran.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi, dan ditindaklanjuti seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Paninggaran meliputi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP), Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan seluruh staf
Puskesmas Paninggaran. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja, baik untuk pelayanan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis.
B. Tujuan
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Paninggaran
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
C. Pengorganisasian
1
Nomor : 440/SK/001/2023
Tanggal : 4 Januari 2023
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PANINGGARAN
KEPALA PUSKESMAS
dr. NOVITA MARGIE HASTUTY
KASUBAG TU
E. AGUS KRISTIYANTO
PJ. UKM ESENSIAlL & PJ. UKP KEFARMASIAN & PJ JARINGAN PELAYANAN PUSK PJ. BANGUNAN, PRASARANA
PJ. UKM PENGEMBANGAN PENANGGUNG JAWAB MUTU
KEPERAWATAN KESHTN MASY LABORATORIUM & JEJARING FASYANKES DAN PERALATAN
Ida Farida, SKM Naillah Zulfa. A.Mk. Sri Palupi, S.Kep. St. Munjaroh, Amd.Keb Riyanto drg. Evaida Pardede
Pelayanan Prom Kes Termasuk UKS Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum Koordinator Puskesmas Keliling PJ Mutu Admen
Ida Farida Nina Oktaviani, A.MK. Sri Palupi, S.Kep. St. Munjaroh, Amd.Keb. Widya Yunita, S.Tr.Keb
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Pelayanan Kesgilut Bidan Desa PJ Mutu UKM
Muzaki, AMKL Arga Armansyah, AMKg. drg. Evaida Pardede 1. Werdi Dayu Kartikasari Ida Farida, SKM.
2. Widuaji Ari Rohmah F
Pelayanan. KIA,KB,UKKM Pely Kesh Tradisional Komplementer Pelayanan KIA KB UKP PJ Mutu UKP
3. Krandegan Arina M
Yatini, Amd. Keb. Listya Nurina F, A.Md.Keb Yatini, Amd.Keb. 4. Lumeneng Sri Palupi, S.Kep.
5. Tanggeran
Pelayanan Gizi YKM Pelayanan Kesehatan Olahraga Pelayanan Gawat Darurat PJ Keselamatan Kerja
6. Kalaiboja Siti MUnjaroh
Eko Taruno, AMKG Fatmawati, SKM. Teguh Anggoro, S.Kep.Ns. 7. Kaliombo Ririn Iftihanah Yayuk Alfiah
Pelayanan Kesehatan Indera 8. Botosari
Pely Penc & Pengendalian Penyakit Pelayanan Konseling PJ Audit Internal
9. Sawangan Umi Hani
Sri Palupi, AMK Naillah Zulfa. A.Mk. Reny Eka Wulandari, SKM 10. Paninggaran Yuliati Yatini, Amd.Keb.
Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Persalinan 11. Domiyang Purniyati
Pely Keperawatan Kesehtn Masy PJ Kepuasan Pelanggan
12. Notogiwang Dian Kurniasih
Fajar Pratama, AMK Dayu Kartika Sari, Amd.Keb St. Mursidah, Amd.Keb 13. Lambanggelun Ari Rohmah F, Amd.Keb.
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Rawat Inap 14. Tenogo Rumisih
15. Bedagung Erni Jayanti D.A PJ PPI
Muzaki, Am.KL. Teguh Anggoro, S.Kep.Ns. Komang Setia Ananta, S.Kep.Ners.
PKPR Pelayanan Kefarmasian Jejaring Fas Pelayanan Kesehatan
PJ MFK
Widya Yunita Aryani, STR.Keb. M. Fikri Munshif, A.Md.Farm. St. Munjaroh, Amd.Keb.
Fatmawati, S.KM
Pelayanan Laboratorium
P Audit Klinis
Yayuk Alfiyah
Dr. M. Fatwa Riskiyan
2
D. Pelaksanaan
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan 6 bulan sekali, dengan kesepakatan
waktu yang ditentukan. Pertemuan dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab Mutu, Koordinator Mutu Pelayanan Klinis, dan Keselamatan Pasien, Koordinator
Tim Audit, Koordinator Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan serta seluruh staf
Puskesmas Paninggaran
E. Agenda Rapat
1. Pembukaan oleh Penanggung Jawab Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Pembahasan PPI
9. Masalah-masalah opersional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup.
3
F. Program Peningkatan Mutu tahun 2023
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
2023
No. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Workshop penggalangan komitmen Lokakarya untuk penggalangan komitmen
dan pemahaman tentang mutu dan dan pemahaman tentang mutu Puskesmas
keselamatan pasien dan keselamatan pasien dengan agenda sbb:
1) Membentuk tim mutu berikut poksi
2) Menyusun rencana program mutu

Puskesmas dan keselamatan pasien, tata
nilai dalam pengelolaan pelaksanaan
3) Penggalangan komitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan
(manajerial, UKM, dan UKP)
2. Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat rutin bulanan mutu            
3. Workshop dengan masyarakat untuk Lokakarya dengan masyarakat untuk 
mendapat masukan ttg mutu dan mendapat masukan, dengan agenda SMD
kinerja Puskesmas dan MMD
4. Rapat Tinjauan Manajemen 1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen  
2) Melaksanakan pertemuan tinjauan  
manajemen dengan agenda:
-Pembukaan oleh ketua mutu
-Arahan dari kepala Puskesmas
-Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
-Pembahasan hasil audit internal
-Pembahasan umpan balik/keluhan
pelanggan
-Hasil penilaian kepuasan pelanggan
-Hasil penilaian kinerja
4
-Masalah-masalah operasional yang terkait
dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan klinis
(klinis dan UKM)
-Rencana perbaikan/perubahan yang perlu
dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan
UKM)
-Rekomendasi untuk perbaikan
-Penutup  
Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan

manajemen pada pihak terkait
5. Penetapan IMPP Lokakarya baik IMPP, indikator mutu admen, 
UKM, dan UKP
6. Pengumpulan analisis dan TL 1) Pengumpulan data INM Puskesmas           
penilaian INM Puskesmas 2) Analisis data    
3) TL hasil analisis    
7. PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1) WS mengenai Peningkatan mutu Membuat KAK program peningkatan mutu 
Pertemuan rutin tim mutu Puskesmas tiap
2) Rapat tim mutu            
bulan
8. Penyusunan rencana program Membuat KAK program peningkatan mutu 
peningkatan mutu
5
1. PROGRAM PENINGKATAN MUTU ADMEN
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat tim mutu admen Pertemuan rutin tim mutu admen            
2. Pengukuran indikator mutu admen 1) Pengumpulan data indikator mutu admen
           
Puskesmas tiap unit tiap unit
2) Analisis data     
3. Pengukuran indikator mutu admen 1) Pengumpulan data indikator mutu admen
           
terkait IMPP tiap unit terkait IMPP
2) Analisis data    
4. Penanganan Pengaduan Masyarakat 1) Pengumpulan IKH            
2) Kotak Saran, WA, SMS            
3) Survei kepuasan            
4) Umpan balik keluhan            
5) Analisa data     
6) TL     
5. Evaluasi Kontrak pihak ketiga 1) Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan
 
yang diserahkan pada pihak ketiga
2) Menyusun instrumen evaluasi kinerja pihak
ketiga
3) Melaksanakan evaluasi kontrak pihak

ketiga
4) Menyampaikan hasil evaluasi kontrak

pihak ketiga kepada Kepala Puskesmas
6
2. PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat tim mutu UKM Pertemuan rutin tim mutu UKM            
2. Pengukuran indikator mutu UKM 1) Pengumpulan data indikator mutu UKM tiap
           
Puskesmas tiap unit unit
3. Pengukuran indikator mutu UKM 1) Pengumpulan data indikator mutu UKM tiap
           
terkait IMPP unit terkait IMPP
4. Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap 1) Identifikasi masalah    
program UKM 2) Analisis masalah    
3) Menyusun rencana perbaikan    
4) Melaksanakan perbaikan    
5) Melakukan hasil evaluasi perbaikan    
6) TL thd hasil evaluasi perbaikan    
5. Kaji Banding 1) Menyusun rencana kaji banding dan KAK 
2) Menyusun instrumen kaji banding 
3) Analisa hasil kaji banding 
4) RTL hasil kaji banding 
7
3. PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKPP
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat tim mutu UKP Pertemuan rutin tim mutu UKPP            
2. Pengukuran indikator mutu UKP 1) Pengumpulan data indikator mutu UKPP
           
Puskesmas tiap unit tiap unit
3. Pengukuran indikator mutu UKP 1) Pengumpulan data indikator mutu UKPP
           
terkait IMPP tiap unit terkait IMPP
4. Peningkatan mutu pelayanan 1) Identifikasi risiko pelayanan laboratorium    
laboratorium 2) Analisis risiko dan tindak lanjutnya    
3) Pemantauan penggunaan APD di Lab            
4) Pelaksanaan PMI            
5) Pelaksanaan PME 
5. Peningkatan mutu pelayanan obat 1) Identifikasi risiko pelayanan obat 
2) Analisis risiko dan tindak lanjutnya 
6. Audit klinis 1) Membentuk tim audit klinis 
2) Menyusun rencana audit klinis 
3) Melaksanakan audit klinis 
4) Menyusun laporan audit klinis 
8
4. KESELAMATAN PASIEN
2023
KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Penetapan indikator sasaran 1) Memilih dan menetapkan indikatoe
keselamatan pasien, pengumpulan sasaran keselamatan pasien dan 
analisis dan tindak lanjut penilaian menyusun profil indikator
indikator sasaran keselamatan 2) Pengumpulan data indikator sasaran
          
pasien Puskesmas keselamatan pasien
3) Analisi data   
4) Tindak lanjut hasil analisis   
B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, KTC, KPC,            
dan KNC
2) Tindak lanjut terhadap pelaporan
           
insiden keselamatan pasien
3) Pelaksanaan investigasi sederhana
JIKA ADA KASUS
atau RCA
4) Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
JIKA ADA KASUS
insiden, investigasi sederhana
9
5. PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat tim manajemen risiko Pertemuan rutin tim manajemen risiko           
2. Penyusunan pedoman/panduan MR Membuat pedoman manajemen risiko dan

regulasi terkait MR
3. Identifikasi risiko (mengintegrasikan 1) Pengumpulan identifikasi risiko
identifikasi risiko berdasarkan Puskesmas dan register risiko dari 
usulan-usulan masing-masing unit) masing-masing unit
2) Hasil audit   
3) Laporan insiden KP, K3, PPI, dll            
4. Penyusunan register risiko 1) Pengumpulan register risiko dari unit

Puskesmas kerja
2) Melakukan analisis risiko 
3) Melakukan evaluasi dan langkah TL

sesuai prioritas
5. Pelaksanaan FMEA untuk suatu 1) Rapat tim manajemen risiko dengan unit

proses prioritas terkait
2) Melakukan analisa 
3) Melakukan TL 
6. WS MR bagi PJ, koordinator, Pertemuan untuk meningkatkan

petugas dan/atau staf FKTP pemahaman dan keterampilan
7. Sosialisasi bagi seluruh karyawan Pertemuan untuk pemahaman tentang MR
dengan agenda presentasi, sosialisasi, 
regulasi, diskusi, dll
8. Monitoring pelaksanaan TL thd risiko Menyusun hasil monitoring pelaksanan
baik risiko terkait fasilitas dan tindak lanjut thd risiko baik risiko terkait
  
keamanan, risiko terkait KP, risiko fasilitas dan keamanan, risiko terkait
terkait PPI keselamatan pasien, risiko terkait PPI
10
9. Monitoring pengendalian risiko Menyusun hasil monitoring pengendalian
  
risiko
10. Menyusun laporan tahunan MR Menyusun laporan tahunan MR yang

dilaporkan kepada ketua mutu
6. PROGRAM PPI
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. WS PPI Membentuk Tim PPI dan uraian tugasnya 
Membuat pedoman PPI 
Menyusun program kerja PPI 
Menyusun SOP terkait PPI 
Sosialisai PPI 
2. ICRA identifikasi risiko infeksi
Analisa risiko infeksi
Evaluasi risiko infeksi 
3. Monitoring Hand Hygiene Menyusun audit 
Melaksanakan audit           
Analisa hasil audit           
Laporan audit           
4. Monitoring kepatuhan penggunaan Menyusun audit 
APD Melaksanakan audit           
Laporan audit           
5. Monitoring pembuangan sampah Menyusun audit 
infeksius, cairan tubuh dan darah Melaksanakan audit           
11
Laporan audit           
Monitoring
7. pembuangan benda tajam Menyusun audit 
dan jarum Melaksanakan audit           
Laporan audit           
8. PROGRAM AUDIT INTERNAL

2023
KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. WS mengenai AI Pertemuan sosialisasi AI
2. Membentuk Tim AI Pertemuan membentuk tim AI
3. Rapat AI Pertemuan rutin AI            
4. Penyusunan rencana program Pertemuan membahas program audit
internal
5. Penyusunan KAK KAK AI 
6. Pemberitahuan kepada unit yang Membuat undangan audit
 
akan diaudit
7. Pelaksanaan audit - Admen            
- UKM            
- UKP            
8. Analisa hasil audit Membuat analisa hasil audit            
9. Tindak lanjut hasil audit Membuat RTK hasil audit            
10. Monitoring pelaksanaan TL hasil Membuat monitoring thd TL audit
           
audit
11. Menyusun laporan hasil audit Membuat laporan hasil audit yang dilaporkan
           
ke ketua mutu
12
9. PROGRAM MFK
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Program kegiatan keamanan dan Penyusunan kebijakan dan prosedur
 
keselamatan identifikasi staf dan pengunjung
Penyusunan kode-kode darurat            
Identifikasi area-area berisiko keamanan 
Simulasi code blue 
Pemantauan jika ada konstruksi KONDISIONAL
2. Program penanggulangan bencana Melakukan HVA 
Penyusunan disaster plan 
Mengidentifikasi peralatan yang dibutuhkan

untuk darurat bencana
Melakukan disaster drill yang diikuti oleh staf

Puskesmas
Riviu dan perbaikan hasil simulasi 
3. Program penanggulangan kebakaran Identifikasi kebutuhan sistem kebakaran

pasif dan aktif yang ada
Inspeksi rutin sistem kebakaran yang ada         
Pengujian dan pemeliharaan sistem

kebakaran yang ada
Simulasi kebakaran 
Pemantauan pelaksanaan kebijakan
 
larangan merokok
4. Program pengelolaan B3 dan limbah Identifikasi B3 dan limbah B3 yang ada di

B3 Puskesmas
Pembuatan tempat B3 
13
Pelabelan B3 dan limbah B3 
Monitoring pembuangan limbah B3 padat 
Monitoring pembuangan limbah b3 cair 
5. Program pengelolaan sistem utilitas Pengisian ASPAK 
Tindak lanjut terhadap hasil pengisian

ASPAK
Penyusunan jadwal pemeliharaan sistem

utilitas
Pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas 
Monitoring pelaksanaan pemeliharaan

sistem utilitas
Back up sistem informasi 
6. Program pemeliharaan peralatan Pengisian aspak untuk peralatan 
Tindak lanjut hasil pengisian ASPAK 
Penyusunan rencana inspeksi,

pemeliharaan, dan pengujian alat (kalibrasi)
Pelaksanaan inspeksi, pemeliharaan dan

pengujian alat
Pelaksanaan kalibrasi alat 
Monitoring pelaksanaan pemeliharaan alat 
7. Program diklat MFK Workshop MFK 
Pelatihan staf untuk pengoperasian dan

pemeliharaan sistem utilitas
Pelatihan pengelolaan B3
Pelatihan pengelolaanlimbah B3
14
10. PROGRAM K3
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. WS K3 Menyusun SK Tim K3  
Membuat rencana kerja K3  
Menyusun SOP K3 
2. Pengenalan potensi bahaya dan Identifikasi bahaya potensial 
pengendalian risiko Penilaian risiko 
Pengendalian risiko
3. Penerapan kewaspadaan standar Kepatuhan hand hygiene           
Kepatuhan penggunaan APD           
Penatalaksanaan peralatan           
Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan          
4. Penerapan prinsip ergonomi Penanganan beban manual          
Monitoring shift kerja          
Monitoring durasi kerja          
5. Pemeriksaan kesehatan berkala Menilai status kesehatan 
6. Pemberian imunisasi bagi SDM yang Pemberian imunisasi hepatitis B TERGANTUNG ANGGARAN
berisiko
7. Pembudayaan perilaku hidup bersih Monitoring penggunaan air bersih           
dan sehat di Fasyankes Monitoring tidak merokok di tempat kerja          
Monitoring kepatuhan pembuangan sampah
         
pada tempatnya
15
I. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan dan program yang dilakukan dengan pelaporan hasil monitoring dan
evaluasi pada bulan ketiga tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan 6
bulan sekali dengan menganalisa hasil kegiatan selama 6 bulan tersebut. Hasil
kegiatan atau program yang telah dilaksanakan antara lain:
A. Hasil Audit Internal
Audit internal dilaksankan tiap bulan, Tim audit mutu internal telah melakukan
audit internal pada unit Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP),
Upaya Kesehatan Masyarakat, serta Upaya Kesehatan Perorangan dan
Penunjang (UKPP). Sebelum pelaksanaan audit internal, Tim Audit melakukan
pertemuan untuk membahas jadwal, pelaksana auditor dan instrumen audit
yang akan digunakan. Metode audit yang digunakan adalah observasi,
wawancara dan melihat dokumen serta rekaman yang ada. Instrumen audit
mengacu pada standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan
dalam penilaian audit. Fakta yang ada di lapangan merupakan bukti audit yaitu
berupa dokumen telusur, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan
dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi. Dengan membandingkan bukti
audit dengan kriteria audit, diperoleh temuan audit, yaitu hasil analisis bukti
audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat
menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau
peluang perbaikan. Hasil pelaksanaan Audit Internal semester 1 tahun 2023
adalah sebagai berikut:
16
Unit Yang Diaudit : Kesling
Auditor : Yatini, Amd.Keb
Waktu Pelaksanaan : 24 Januari 2023
Ketidaksesuaian
Standar/Kriteria
Uraian Terhadap Tindakan Target Waktu
No. Bukti-bukti Objektif Persyaratan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian Standar/Kriteria/Inst Perbaikan Penyelesaian
Yang Digunakan
rumen
Setiap akhir bulan
1. RKP bulanan 2023 RPK bulanan 2023 Tidak ada RPK Segera membuat 01 Februari
2.6.3 membuat RPK untuk
tidak ada belum ada bulanan 2023 RPK bulanan 2023 ( 7 hari)
bulan selanjutnya
Jadwal Tidak ada jadwal Tidak ada jadwal Membuat jadwal Membuat jadwal
pemantauan pemantauan pemantauan pemantauan pemantauan capaian 01 Februari
2. 2.6.3
capaian indikator capaian indikator capaian indikator capaian indikator indikator kinerja di 2023 ( 7 hari)
kinerja kinerja kinerja kinerja awal tahun
Hasil capaian
Target indikator Membuat jadwal Membuat jadwal
indikator kinerja Tidak sesuai target 01 Februari
3. kinerja tahun 2022 2.6.3 pelaksanaan pemantauan capaian
tahun 2022 sebesar 2022 2023 ( 7 hari)
sebesar 100% kegiatan kinerja
76,6%
17
Unit Yang Diaudit : Ketenagaan
Auditor : Widya Yunita, S.Tr
Waktu Pelaksanaan : 10 Februari 2023
Ketidaksesuaian Standar/Kriteria
Uraian Terhadap Persyaratan Target Waktu
No. Bukti-bukti Objektif Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Ketidaksesuaian Standar/Kriteria/Inst Yang Penyelesaian
rumen Digunakan
Analisis beban Ada bukti analisi Bukti analisis beban Analisis Analisis dilakukan
1. kerja beban kerja kerja ada 1.3.1.1.1 diperbaharui setiap secara rutin -
tahun
Bukti pelaksanaan Ada notulen dan Dokumen bukti Rapat dilaksanakan Penjadwalan rapat
2. analisis beban kerja dokumentasi rapat pelaksanaan 1.3.1.1.3 di setiap awal tahun untuk tahun berikutnya -
kurang lengkap dibuat di akhir tahun
Dokumen peta Ada peta jabatan Dokumen peta Peta jabatana di Updating peta jabatan
jabatan dan uraian dan uraian jabatan jabatan dan uraian perbaharui setiap dan uraian jabatan di
3. 1.3.1.1.2 -
jabatan jabatan lengkap ada perubahan lakukan secara rutin
pegawai
18
Unit Yang Diaudit : Informasi Data Puskesmas
Ketidaksesuaian
Standar/Kriteria
Uraian Terhadap Tindakan Target Waktu
Ketidaksesuaian Standar/Kriteria/Inst Perbaikan Penyelesaian
Yang Digunakan
rumen
Analisis beban Ada bukti analisi Bukti analisis beban Analisis Analisis dilakukan
1. kerja beban kerja kerja ada 1.3.1.1.1 diperbaharui setiap secara rutin -
tahun
Bukti pelaksanaan Ada notulen dan Dokumen bukti Rapat Penjadwalan rapat
2. analisis beban kerja dokumentasi rapat pelaksanaan 1.3.1.1.3 dilaksanakan di untuk tahun berikutnya -
kurang lengkap setiap awal tahun dibuat di akhir tahun
Dokumen peta Ada peta jabatan Dokumen peta Peta jabatana di Updating peta jabatan
jabatan dan uraian dan uraian jabatan jabatan dan uraian perbaharui setiap dan uraian jabatan di
3. 1.3.1.1.2 -
jabatan jabatan lengkap ada perubahan lakukan secara rutin
pegawai
19
Unit Yang Diaudit : Ketenagaan
Ketidaksesua
Standar/Kriteria
Uraian ian Terhadap Tindakan Target Waktu
Ketidaksesuaian Standar/Kriter Perbaikan Penyelesaian
Yang Digunakan
ia/Instrumen
Apakah ada SK -
Ada SK pengumpulan,
pengumpulan,
penyimpanan, analisis
1. penyimpanan, analisis
data serta pelaporan - 2.6.3 -
data serta pelaporan
dan distribusi informasi
dan distribusi informasi
Puskesmas
Puskesmas?
Apakah ada SOP Segera membuat
Ada SOP
pengumpulan dan perubahan SOP apabila
2. pengumpulan dan - 2.6.3 -
penyimpanan ada peraturan baru
penyimpanan Laporan
Laporan?
Segera membuat
Apakah ada SOP Ada SOP tentang
3. - 2.6.3 - perubahan SOP apabila
tentang Analisis data? Analisis data
ada peraturan baru
Apakah ada SOP Ada SOP tentang Segera membuat
tentang pelaporan dan pelaporan dan perubahan SOP apabila
4. - 2.6.3 -
Distribusi Informasi Distribusi Informasi ada peraturan baru
Puskesmas? Puskesmas
Belum ada Kumpulkan data Membuat Cheklist 18 Februari
bukti pelaporan dari pemgumpulan data dari (7 hari)
Apakah ada bukti Tidak ada bukti pengumpulan Programer (soft Programer
pengumpulan dan pengumpulan dan data dan File/Hard File),
5. 2.6.3
penyimpanan penyimpanan penyimpanan dilakukan
Laporan? Laporan? pencatatan dan
penyimpanan
dengan baik
20
Unit Yang Diaudit : Administrasi
Ketidaksesua
Standar/Kriteria
Yang Digunakan
ia/Instrumen
Apakah ada izin Ada izin operasional - Apakah ada izin Ada izin operasional Izin
1. operasional Puskesmas 1.3 operasional Puskesmas operasional
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
- Ada SK Struktur
Organisasi
Struktur
Apakah ada SK dan Puskesmas organisasi Segera buat
- Ada bukti struktur Merubah Struktur
bukti struktur Puskesmas struktur 20 Februari
2. 1.3 organisasi apabila ada
organisasi organisasi belum organisasi dan (10 Hari)
pergantian petugas/SK
Puskesmas? Puskesmas, tapi ditempel di didindingkan
belum ditempel di dinding
dinding
21
Unit Yang Diaudit : Keuangan
Auditor : Yatini, Amd. Keb
Ketidaksesua
Standar/Kriteria
Yang Digunakan
ia/Instrumen
- Ada SK
Penetapan
- Ada SK Penetapan Pengelolaa 1.5.1
Apakah ada SK
Pengelolaan n keuangan
Penetapan
keuangan Melengkapi SOP 20 Februari
1. Pengelolaan keuangan Pemasangan SOP
Ada SOP pengelolaan Seharusnya Keuangan (7 hari)
dan SOP pengelolaan
keuangan tapi kurang ada 8 SOP di
keuangan?
lengkap keuangan, 1.5.2
tapi baru ada
6 SOP
- Ada laporan Seharusnya
Apakah ada laporan keuangan bulanan, ada 8 SOP di 1.5.1
keuangan bulanan, triwulan, Laporan dibuat rutin
2. keuangan, - -
triwulan, semesteran/ sesuai jadwal
semesteran/ tapi baru ada 1.5.2
tahunan?
tahunan? 6 SOP
22
Unit Yang Diaudit : Laboratorium
Waktu Pelaksanaan : 13 – 16 Maret 2023
Ketidaksesua
Standar/Kriteria
Yang Digunakan
ia/Instrumen
SOP di unit SOP di unit SOP di unit
laboratorium masih laboratorium masih laboratorium Membuat SOP Segera membuat SOP 10 Februari
1. 3.1.1.1
memakai SOP tahun menggunakan SOP pake yang Laboratrium, terbaru (2 hari)
2022 tahun 2022 sebelumnya
Bagan unit
Pembaharuan
- Bagan alur tidak Laboratorium
Bagan alur tidak bagan alur Bagan alur segera 16 Februari
2. pasien tidak 3.1.1.1
diperbaharui sesuai pelayanan pasien diperbaharui (1 minggu)
sesuai
laboratorium.
3.1.1.1
23
Unit Yang Diaudit : Pelayanan TB
Ketidaksesua
Standar/Kriteria
Yang Digunakan
ia/Instrumen
Melakukan
pembaharuan SK
1. SK Tim DOTS Ada SK Tim DOTS SK ada 4.4.1 Memperbaharui SK -
jika nama
petugas berubah
Ketersediaan obat Tb - Tersedia dan Buku logistik diperbahrui
dikelola sesuai Pencatatan
2. dan dikelola sesuai - 4.4.1 jika ada perubahab stok -
logistik
prosedur prosedur opname obat
Ruang pelayanan
masih bersatu Ruang tidak Pengajuan
Standar ruangan Pengajuan pemindahan
3. dengan ruang sesuai 4.4.1 pemindahan RTM
pelayanan ruangan
pelayanan estándar ruangan
kesehatan umum
24
Unit Yang Diaudit : KB
Auditor : Widya Yunita A, S.Tr
Ketidaksesua
Standar/Kriteria
Yang Digunakan
ia/Instrumen
Pembaharuan 18 Maret
1. 1SOP ada yang belum SOP KB ada
Masih ada SOP Lama 3.1.1.1 SOP segera di SOP segera diperbaiki 2023 (10
. diperbaharui yang lama
buat Hari)
Sarankan
Petugas dalam
Petugas tidak cuci Petugas untuk
memberikan Petugas tidak SOP pasien 16 Maret
2. tangan sebelum 3.1.1.1 mencuci tangan,
pelayanan ada yang cuci tangan 3 diperbaharui 2023
tindakan dan sosialisasi
terlewat (SOP)
SOP
25
B. Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
1. Metode Survei
Survei kepuasan pelanggan ini merupakan survei yang dilaksanakan
setiap hari dengan sasaran seluruh pasien yang menerima pelayanan
di Puskesmas Paninggaran pada tahun 2023 semester 1. Ruang
lingkup yang dinilai berdasarkan pada seluruh unit pelayanan yang ada
di Puskesmas Paninggaran, meliputi 9 unsur yang ada sebagai dasar
pengukuran indeks kepuasan pelanggan yaitu:
a. Persyaratan pelayanan
b. Kemudahan prosedur pelayanan
c. Kecepatan pelayanan
d. Kewajaran biaya pelayanan
e. Kesesuaian standar pelayanan
f. Kemampuan petugas pelayanan
g. Kesopanan dan keramahan petugas
h. Kualitas sarana pelayanan
i. Penanganan pengaduan pengguna layanan
Perhitungan survei dilakukan tiap 6 bulan. Pelaksanaan survei setiap

hari dengan sasaran responden adalah seluruh pasien yang
mendapatkan pelayanan di Puskesmas Paninggaran. Pengisian survei
dilakukan secara manual yang diisi di tiap ruangan pelayanan.
Pengisian survei tidak hanya pengukuran indeks kepuasan pelanggan,
melainkan dapat juga memberikan kritik dan saran untuk peningkatan
pelayanan maupun sarana dan prasarana di Puskesmas.
Pengumpulan dan perhitungan data dilakukan di akhir bulan. Data yang
telah terkumpul dilakukan pengelolaan data untuk mengetahui nilai
indeks kepuasan Pasien/Pelanggan.
26
Hasil Pengolahan Data Nilai Indeks Kepuasan Pasien/Pelanggan
NRR Tertimbang
NO UNSUR PELAYANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUMLAH NR per unsur
per unsur
Kesesuaian syarat
U1 0,342 0,365 0,368 0,327 0,363 0,37 2,135 0,355 0,357
dengan jenis pelayanan
Kemudahan prosedur
U2 0,338 0,371 0,36 0,335 0,387 0,373 2,164 0,36 0,364
pelayanan
Kecepatan waktu dalam
U3 0,34 0,357 0,368 0,306 0,364 0,357 2,092 0,348 0,352
memberikan pelayanan
Kewajaran biaya dalam
U4 0,4 0,419 0,404 0,406 0,429 0,431 2,489 0,414 0,416
pelayanan
Kesesuaian produk
U5 pelayanan hasil 0,342 0,382 0,356 0,315 0,372 0,36 2,127 0,354 0,358
pelayanan
Kemampuan petugas
U6 0,343 0,38 0,364 0,312 0,37 0,348 2,117 0,352 0,357
dalam pelayanan
Perilaku petugas dalam
U7 0,351 0,378 0,368 0,338 0,366 0,37 2,171 0,361 0,363
pelayanan
Kualitas sarana dan
U8 0,33 0,384 0,379 0,312 0,36 0,333 2,098 0,349 0,355
prasarana
Penanganan pengaduan
U9 0,369 0,421 0,381 0,335 0,412 0,366 2,284 0,38 0,387
pengguna layanan
JUMLAH 3,155 3,457 3,348 2,986 3,423 3,308 19,677 3,273 3,309
IKM Unit Pelayanan 79,16 86,55 83,77 74,78 85,69 82,79 492,74 82,12 82,12
27
NILAI
KINERJA
NILAI NILAI INTERVAL MUTU
UNIT
PERSEPSI INTERVAL KONVERSI PELAYANAN
PELAYANAN
IKM
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D TIDAK BAIK
KURANG
2 1,76 – 2,50 43,76 – 62,50 C
BAIK
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81,25 B BAIK
SANGAT
4 3,26 – 4,00 81,26 – 100 A
BAIK
Hasil Rekap Analisa Kepuasan Pelanggan tahun 2023 semester I

Berdasarkan hasil pengolahan data, dapat diketahui bahwa:
1. Kecepatan waktu pelayanan mendapatkan nilai terendah, yaitu 2,092.
Selanjutnya sarana dan prasarana, yaitu 2,098 dan perilaku petugas dalam
pelayanan yaitu 2,117
2. Sedangkan tiga unsur layanan dengan nilai tertinggi adalah biaya
mendapatkan nilai tertinggi, yaitu 2,489 dari unsur layanan, penanganan
pengaduan mendapatkan nilai tertinggi berikutnya yaitu 2,284.
Berdasarkan hasil rekapitulasi/kritik serta pengaduan yang masuk melalui

berbagai kanal aduan yang telah disediakan, diperoleh beberapa aduan yang
menjadi perhatian dan dapat digunakan dalam pembahasan rencana tidak lanjut,
yaitu sebagai berikut:
1. Tingkatkan dalam sarana dan prasarana, seperti kamar mandi yang bersih dan
tidak berbau, serta ketersediaan air bersih supaya kamar mandi di ruang rawat
inap tidak berbau
2. Ruang tunggu harap dijaga kebersihannya, supaya pasien yang menunggu
merasa nyaman
3. Ada aduan mengenai infeksi HAI’s yang terjadi di pelayanan rawat jalan
4. Waktu pelayanan imunisasi Covid-19 tidak hanya setiap hari Jumat saja,
karena banyak masyarakat yang masih membutuhkan vaksinasi
5. Untuk petugas di meja informasi, sebaiknya jangan meninggalkan meja
informasi, agar pasien yang mencari lebih mudah, karena pasien terkadang
harus menunggu dalam pengesahan surat rujukan (stempel)
Adapun kondisi permasalahan/kekurangan dari unsur pelayanan dapat

digambarkan sebagai berikut:
1. Kecepatan waktu pelayanan masih dirasakan kurang oleh masyarakat Standar
kecepatan waktu pelayanan, sebenarnya sudah disosialisasikan melalui media
elektronik seperti media sosial sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
kepada masyarakat
2. Perilaku petugas dalam pelayanan dirasakan kurang oleh pengguna layanan
di Puskesmas Paninggaran, namun hal ini relah dibahas pada saat rapat
28
bulanan berikutnya serta akan terus dievaluasi guna memberikan pelayanan
yang terbaik untuk pengunjung.
Rencana Tindak Lanjut

1. Hasill analisa tersebut dalam rangka untuk perbaikan kualitas pelayanan
publik, maupun pengambilan kebijakan dalam rangka pelayanan publik. Oleh
karena itu, hasil analisa ini dibuatkan dan direncanakan tindak lanjut perbaikan.
Rencana tindak lanjut perbaikan dilakukan dengan proritas mulai dari unsur
yang paling rendah hasilnya.
2. Pembahasan rencana tindak lajut hasil survei kepuasan pelanggan ini
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) pada bulan Juli tahun
2023. (pembahasan Rencana Tindak lanjut terlampir). Penentuan perbaikan
direncanakan tindak lanjut dengan prioritas perbaikan jangka pendek (kurang
dari 12 bulan), jangka menengah (lebih dari 12 bulan dan kurang dari 24 bulan),
atau jangka panjang (lebih dari 24 bulan). Rencana tindak lanjut perbaikan
hasil survei kepuasan ini dituangkan dalam tabel berikut:
Program Waktu Penanggung

No Prioritas Unsur
Kegiatan Jawab
TW I TW II
1. Kecepatan Mengganti
Pelayanan petugas di  KTU
meja informasi
2. Sarana dan Memberikan
Prasarana pelatihan
kepada
petugas
kebersihan
  MFK
ruangan baik
rawat jalan
maupun rawat
inap, UGD, dan
PONED
3. Perilaku petugas Mengevaluasi
dalam pelayanan pada tiap rapat
lokmin bulanan
terkait
mengutamakan
  MUTU
pelayanan
dengan
senyum dan
keramahan
petugas
C. Hasil Survei Kepemimpinan

Survei Kepemimpinan dilakukan satu tahun sekali dengan tujuan untuk
mengevaluasi kinerja sebagai pimpinan atau penanggung jawab upaya.
Metode yang digunakan untuk melkukan survei adalah dengan cara mengisi
google form yang dibuat oleh Tim Mutu untuk menilai kinerja pimpinan
dengan berbagai unsur pertayaan, tidak hanya yang terkait dengan
kepemimpinan tetapi juga kenyamanan tempat kerja, fasilitas tempat kerja,
maupun pemberian kritik dan saran yang membangun untuk peningkatan
mutu Puskesmas. Sasaran responden survei kepemimpinan adalah semua
29
staf/karyawan di Puskesmas Paninggaran, dengan jumlah responden
sebanyak 71 orang. Hasil survei dilaporkan pada Rapat Tinjauan
Manajemen, dan dievaluasi bersama-sama untuk dapat meningkatkan
sistem kepemimpinan Puskesmas.
1. Hasil survei sarana dan prasarana di Puskesmas Paninggaran
INDIKATOR HASIL
Kondisi Ruang Kerja 64% Nyaman

Kondisi Penerangan di Ruang Kerja 70% Terang
Sirkulasi Udara di Ruang Kerja 77% Baik
Kelengkapan Fasilitas Ruang Kerja 56% Kurang memadai
Kebersihan Ruang Kerja 57% Kurang bersih
Tercukupinya Jumlah Tempat Sampah 67% Cukup
Kebersihan Toilet 76% Baik
Sarana dan Prasarana Penunjang Profesi 63% Kurang lengkap
Sarana Komputer di Ruang Kerja 50% Tidak tersedia
Ketersediaan Alat Tulis 64% Cukup
Kelancaran signal WiFi 70% Cukup
2. Hasil Survei Kepemimpinan di Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Puskesmas

selalu melibatkan staf dalam mengambil keputusan
Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju
30
selalu memberikan solusi apabila ada masalah terkait
pekerjaan

selalu melibatkan staf dalam menyelesaikan masalah
31
selalu memberikan sanksi terhadap tindakan personil yang
salah dalam melaksanakan tugas
32
selalu berlaku adil dalam menyelesaikan masalah antar
personil
Seluruh Staf diberikan kesempatan untuk meningkatkan

pendidikan
33
memberikan kesempatan pada pegawai untuk
mendiskusikan masalah terkait pekerjaan
34
Seluruh staf diberikan kesempatan untuk
meningkatkan karir/naik pangkat
Kerja sama tim sangat kompak
35
Seluruh staf diberikan kesempatan untuk
meningkatkan karir/naik pangkat
Hasil survei kepemimpinan mendapatkan hasil yang cukup memuaskan,

hampir semua staf karyawan Puskesmas Paninggaran ikut serta dalam
memberikan penilaian dan masukan pada Google Form tersebut.
36
Dengan hasil lebih dari 70% responden merasa puas atas kepemimpinan
tersebut. Indikator sarana dan prasarana mendapatkan nilai lebih dari
60% merasa cukup untuk pemenuhan maupun kenyamanan sarana dan
prasarana di Puskesmas Paninggaran.
D. Survei Budaya Keselamatan Pasien
37
38
39
REKAP KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2023
Respon Respon Total

No Pertanyaan Netral % Kesimpulan
Positif Negatif respon
Karyawan di unit kami saling
1 50 5 4 59 73,6 KUAT
mendukung satu sama lain
Unit kami memiliki jumlah staf
2 yang cukup untuk menangani 30 14 15 59 47,5 LEMAH
beban kerja yang berlebihan
Ketika ada pekerjaan yang butuh
diselesaikan cepat, kami
3 bekerjasama untuk 46 5 8 59 74,6 KUAT
mengerjakanya
Petugas di uit kami saling
4 menghargai 44 1 14 59 72,9 KUAT
Karyawan di unit kami bekerja

dengan waktu yang lebih dari
5 normal (lembur) untuk perawatan 28 11 20 59 45,9 LEMAH
pelayanan pasien/administrasi
Puskesmas
Unit kami secara aktif melakukan
kegiatan untuk meningkatkan
6 keselamatan pasien (sosialisasi 46 2 11 59 76,3 KUAT
bertukar informasi, diskusi
mengenai keselamatan pasien)
Unit kami banyak menggunakan
7 tenaga melebihi normal/tambahan 25 16 18 59 37,3 LEMAH
untuk kegiatan pelayanan pasien
Karyawan unit kami sering merasa
bahwa kesalahan yang mereka
8 lakukan digunakan untuk kegiatan 35 13 11 59 59,3 SEDANG
menyalahkan,
memojokkan/mengancam mereka
Kesalahan yang terjadi di unit ini
9 dijadikan pemicu untuk perubahan 52 1 6 59 84,7 KUAT
kearah yang lebih baik
Jika ada KTD pada pasien terjadi di
10 unit ini adalah suatu hal yang 24 12 23 59 39 LEMAH
kebetulan
Bila salah satu area di unit kami
11 sangat sibuk, maka area lain dari 38 7 14 59 62,7 SEDANG
unit kami akan membantu
Bila unit kami melaporkan suatu
insiden, maka yang menjadi fokus
12 21 20 18 59 35,6 LEMAH
pembicaraan adalah orang yang
berbuat salah bukan masalahnya
40
Perubahan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, maka kami
13 51 1 7 59 84,7 KUAT
senantiasa mengevaluasi
keefektifannya
Kami merasa di unit kami bekerja
dalam keadaan “krisis”, dimana
14 kami harus melakukan banyak 21 18 20 59 35,6 LEMAH
pekerjaan dengan terburu-buru
dalam melayani pasien
Unit kami tidak pernah
15 mengorbankan keselamatan pasien 41 9 9 59 67,8 SEDANG
dengan alasan banyak pekerjaan
Kami merasa khawatir kesalahan
yang kami buat akan dicatat di
16 25 9 25 59 44,1 LEMAH
dokumen pribadi kami oleh
pimpinan
Di unit kami memiliki banyak
17 masalah mengenai keselamatan 29 17 13 59 49,2 LEMAH
pasien
Prosedur dan sistem di unit kami
sudah baik dalam mencegah
18 40 4 15 59 55,9 SEDANG
terjadinya kesalahan/eror
(KTD/KNC)
Kepala Instansi di unit kami
memberikan pujian jika melihat
19 pekerjaan diselesaikan sesuai 31 8 20 59 42,4 LEMAH
prosedur keselamatan pasien yang
berlaku
Kepala Instansi mendengarkan dan
mempertimbangkan saran/masukan
20 dari staf untuk meningkatkan 30 7 22 59 45,8 LEMAH
keselamatan pasien walapun harus
mengambil jalan pintas
Bila beban kerja tinggi, Kepala
Instansi meminta kami bekerja
21 35 4 20 59 42,4 LEMAH
dengan lebih cepat walaupun harus
mengambil jalan pintas
Kepala Instansi kami selalu
mengabaikan masalah keselamatan
22 38 4 17 59 57,6 SEDANG
pasien (KTD maupun KNC) yang
terjadi berulang-ulang di unit kami
Atasan memberikan umpan balik
23 kearah perbaikan berdasarkan 36 4 19 59 59,3 SEDANG
laporan kejadian KTD maupun KNC
Kami bebas mengungkapkan
pendapat jika memilih sesuatu yang
24 33 13 13 59 52,5 SEDANG
bisa berdampak negativ perhadap
pelayanan pasien
Kami diberitahu mengenai
25 kesalahan KTD maupun KNC yang 36 6 17 59 59,3 SEDANG
terjadi di unit kami
Kami merasa bebas untuk bertanya
kepada sesama petugas tentang
26 43 10 6 59 67,6 SEDANG
6keputusan maupun tindakan yang
diambil unit
Di unit kami mendiskusikan dengan
sesama petugas bagaimana cara
27 46 8 5 59 76,3 KUAT
mencegah eror/KTD dan KNC
supaya tidak terjadi lagi
Kami merasa takut untuk bertanya
28 ketika mengetahui ada yang tidak 32 8 19 59 54,2 SEDANG
beres dalam pelayanan pasien
Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat
29 28 4 27 59 45,8 LEMAH
diketahui dan dikoreksi sebelum
41
berdampak pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan
Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak
30 berpotensi mencederai pasien, 27 4 28 59 47,5 LEMAH
seberapa sering hal ini dilaporkan
Bila tejadi kesalahan, yang dapat
mencederai pasien tetapi tidak
31 29 5 25 59 45,8 LEMAH
terjadi cidera, seberapa sering hal
ini dilaporkan
Pilih tingkat keselamatan pasien
32 38 1 20 59 62,7 SEDANG
pada unit anda
Manajemen Puskesmas membuat
33 suasana kerja yang mendukung 39 2 18 59 62,7 SEDANG
keselamatan pasien
Antar unit di Puskesmas kami tidak
34 32 12 16 59 52,5 SEDANG
saling bekoordinasi dengan baik
Bila terjadi rujukan pasien dari satu
unit ke unit yang lain, pasti
35 menimbulkan masalah terkait dengan 28 10 11 59 61 SEDANG
informasi pasien
Terdapat kerjasama yang baik antar
unit di Puskesmas yang dibutuhkan
36 44 9 6 59 72,9 KUAT
untuk menyelesaikan pekerjaan
bersama
Informasi penting mengenai
37 26 11 12 59 44,1 LEMAH
pelayanan pasien sering hilang
Sering kali tidak menyenangkan
38 bekerja dengan staf dari unit lain di 35 6 18 59 57,6 SEDANG
Puskesmas
Masalah sering timbul dalam
39 pertukaran informasi antar unit di 24 14 21 59 37,3 LEMAH
Puskesmas
Tindakan manajemen Puskesmas
40 menunjukan bahwa keselamatan 46 2 11 59 76,3 KUAT
pasien merupakan prioritas utama
Manajemen Puskesmas kelihatan
41 tertarik pada keselamatan pasien 26 14 19 59 40,7 LEMAH
hanya sesudah terjadi KTD
Unit unit bekerjasama dengan baik
42 untuk memberikan pelayanan yang 48 2 10 59 76,3 KUAT
terbaik untuk pasien
Pergantian petugas merupakan
43 masalah bagi pasien-pasien di 34 13 12 59 52,5 SEDANG
Puskesmas kami
Pilih tingkat keselamatan pasien
44 33 1 25 59 54,2 SEDANG
pada unit anda
E. Hasil Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di FKTP
sebgai tolak ukur mutu pelayanan kesehatan, dilakukan berdasarkan
susunan program kerja yang telah disususn Tim PPI Puskesmas
Paninggaran di awal tahun 2023. Adapun kegiatan Tim PPI Puskesmas
Paninggaran meliputi:
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD
3. Pengendalian limbah
4. Kebersihan lingkungan
5. Kesehatan Kerja
42
6. Penempatan pasien
7. Surveilans Infeksi Puskesmas
8. Pendidikan dan Pelatihan PPI
9. Pengendalian Infeksi saat konstruksi atau renovasi (ICRA)
10. Evaluasi dan pelaporan PPI
Monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi dilakukan
setiap hari dengan cara mengisi form ceklis, INM, dan survei dari
tim PPI. Hasil analisa pengukuran infeksi dihitung setiap 6 bulan
sekali, dibuat evaluasi dan dilaporkan pada saat Rapat Tinjauan
Manajemen. Pencapaian monitoring dan evaluasi kinerja 2022 di
dapatkan hasil sebagai berikut:
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan merupakan salah satu faktor penting
dalam pemcegahan dan pengendalian infeksi karena
merupakan komponen Patient Safety. Meskipun sederhana,
hand hygiene sangat efektif untuk pencegahan HAI’S.
Kepatuhan Kebersihan Tangan

100
95
90
85
80
75
Januari Februari Maret April Mei Juni
Target Capaian
Kepatuhan kebersihan tangan dinilai dari 5 momen cuci

tangan dan 6 langkah cuci tangan.
Kepatuhan kebersihan tangan meningkat dari bulan Februari
sebesar 85,15%, Maret sebesar 86,12%, April sebesar
91,09%, Mei sebesar 96,57, dan Juni sebesar 91,04.
2. Kepatuhan Penggunaan APD
43
Monitoring penggunaaan APD dilakukan setiap bulan.
Standar kepatuhan pemakaian APD yang telah ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan adalah 100%
Kepatuhan Penggunaan APD

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Target Capaian
Kepatuhan penggunaan APD pada petugas kesehatan di

Puskesmas Paninggaran telah mencapai target di setiap
bulannya sepanjang semester 1 tahun 2023.
3. Pengelolaan Limbah
Fasilitas kesehatan merupakan tempat penghasil limbah yang
kompleks, oleh karena itu pengelolaan limbah secara tepat
diperlukan untuk menurunkan penularan infeksi dan
kecelakaan kerja. Dalam pengelolaan limbah, Puskesmas
Paninggaran bekrja sama dengan pihak luar. Sampah
anorganik diangkut oleh pengelola sampah desa
Paninggaran.
a) Limbah Padat
- Infeksius
Menurut laporan, sampah medis Puskesmas
Paninggran, dari bulan Januari-Juni menghasilkan
sampah medis padat sebanyak 342 kg. Pembuangan
limbah infeksius bekerja sama dengan PT. Trisna Aufa
Buana, pengangkutannya dilakukan setiap bulan.
Untuk penyimpanan sementara di tempat
penampungan sementara LB3 di Puskesmas
Paninggaran.
- Non Infeksius
Pemusnahan sampah non infeksius bekerja sama
dengan DPU yang pengankutan sampahnya dilakukan
1X seminggu.
b) Limbah Jarum dan benda tajam
Limbah jarum dan benda tajam dikumpulkan dalam safety
box kemudian diserahkan kepada pihak pengangkut
sampah medis
c) Limbah cair
44
Limbah cair di Puskesmas Paninggaran, diolah
menggunakan IPAL yang sudah berijin operasional, sesuai
standar kesehatan lingkungan, pengoperasian rutin
minimal 1 X sehari.
4. Kebersihan Lingkungan
Puskesmas Paninggaran mencegah dan mengendalikan
infeksi dengan melakukan pembersihan lingkungan:
- Sebelum ruang perawatan digunakan pasien berikutnya,
fasilitas dan lingkungan pasien dibersihkan menggunakan
cairan desinfektan
- Seluruh ruangan di area Puskesmas disapu dan dipel
setiap hari sebelum jam kerja dan setelah jam kerja
- Edukasi kepada pengunjung tentang hand hygiene
- Segera membersihkan tumpahan drarah dan cairan tubuh
pasien sesuai SOP oleh petugas jaga atau cleaning
service
- Wilayah tanpa rokok sudah diberlakukan, tetapi terkadang
masih ditemukan pengunjung Puskesmas merokok di
area Puskesmas.
5. Kesehatan Kerja
Selama semester I (Januari-Juni) tahun 2023, tidak terdapat
laporan pajanan yang terjadi pada staf Puskesmas
Paninggaran.
6. Penempatan Pasien
Selama semester I tahun 2022, prosedur penempatan pasien
di Puskesmas Paninggaran sudah berjalan dengan baik.
Skrining pasien infeksi berdasarkan cara tansmisi (droplet,
airborne, dan kontak) sudah dilakukan dari mulai unit
pendaftaran. Di unit pendaftaran, pasien akan ditanyakan
keluhan umum dan unit pelayanan yang dituju untuk berobat.
Pasien dengan keluhan batuk dan pilek akan diberikan
masker bila sedang tidak membawa/memakai masker. Dan
pasien yang mengalami batuk selama lebih dari 2 minggu
akan diarahkan langsung untuk mendaftar di unit pelayanan
umum. Pada unit pelayanan pemeriksaan umum, setelah
melalui proses skrining dan anamnesa makan akan diarahkan
untuk pemeriksaan dahak di bilik dahak. Pada pelayanan TB
ruangan sudah terpisah dari gedung rawat jalan dan sudah
memiliki ruang tersendiri dan hari dan jam pelayanan
tersendiri.
7. Surveilans
45
a. Infeksi Daerah Operasi
INFEKSI DAERAH OPERASI

Target Capaian
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Target 0 0 0 0 0 0
Capaian 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan surveilans HAI’Is meliputi beberapa langkah,

yaitu membagikan format ceklis yang telah ditentukan
kepada masing-masing ruangan, melakukan monitoring
penerpatan SOP dan bundle pencegahan infeksi,
monitoring evaluasi data infeksi secara manual dan
online/elektronik. Surveilans HAI’s yang meliputi IDO
(Infeksi Daerah Operasi), abses gigi dilaksanakan oleh tim
PPI, kemudian dilakukan analisis dan pembuatan laporan.
Selama Januari-Juni tahun 2023 tidak terdapat kejadian
infeksi daerah operasi setelah dilakukan tindakan. Hali ini
sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Kemenkes
yaitu ≤ 2%. Pemantauan infeksi daerah operasi tetap
diilaksanakan.
b. Abses gigi
ABSES GIGI
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Target 0 0 0 0 0 0
Capaian 0 0 0 0 0 0
Target Capaian
46
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa tidak
terjadi kejadian abses gigi pada semester I tahun 2023
yaitu bulan Januari- Juni 2023. Hal ini sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh Kemenkes, yaitu ≤ 2%.
Pemantauan abses gigi tetap dilaksanakan.
8. Pendidikan dan Pelatihan

Pada semester I tahun 2023, edukasi tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi di Puskesmas Paninggaran sudah
dilaksanakan meskipun belum maksimal.
- Pada tanggal 25 Januari sosialisasi tentang kebersihan
tangan untuk seluruh staf Puskesmas
- Pada tanggal 7 Juni diadakan pelatihan PPI dengan
mengundang narasumber dari luar Puskesmas
9. Pengendalian Infeksi saat Konstruksi dan renovasi ICRA
Selama semester I tahun 2023, Pembuatan ICRA renovasi
1. Tanggal : 17 Februari 2023
2. Lokasi : Puskesmas Paninggaran
3. Kegiatan : Pembuatan Bilik dahak dan
perbaikan plafon Aula Puskesmas
Analisa ICRA Aktifitas konstruksi bangunan
berdasarkan:
1. Tipe : Tipe C
2. Kelompok risiko : Risiko rendah
3. Level ICRA : Level 2
Tipe proyek pembuatan bilik dahak dan perbaikan plafon Aula
Puskesmas termasuk dalam level II, dimana terdapat hal-hal
yang harus diperhatikan dan dilakukan sebagai berikut:
A. Sebelum melakukan proyek:
1. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat
meminimalisir debu dari aktifitas konstruksi
2. Petugas renovasi menggunakan APD masker untuk
meminimalisi paparan debu
3. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu
beterbangan dari lokasi pembangunan
B. Selama pekerjaan proyek
1. Pasang papan pemberitahuan di sekitar proyek
2. Semua orang yang memasuki area proyek wajib
memakai sepatu tertutup
C. Sesudah pekerjaan proyek
1. Pindahkan atau bersihkan material dengan hati-hati
untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
terkait proyek
47
No Nama Konstruksi TujuanUmum TujuanKhusus Strategi/RTL Evaluasi Progres/TL
1 Pembuatan Untuk meminimalisasi risiko Memberikan 1. Menentukan identifikasi type / Tingkatkan 1.Pelaksanaan
Bilik Dahak infeksi di puskesmas (HAIS) fasilitas jenis konstruksi kegiatan proyek pelaksanaan ICRA di Puskesmas
dan perbaikan pada pasien yang mungkin penunjang dan Paninggaran
atap Aula bisa terjadi ketika ada sebagai pengawasan terlaksana dengan
Puskesmas
penyebaran jamur atau bakteri peningkatan baik
di udara dengan debu atau kinerja faskes
aerosol atau air selama
pekerjaan proyek bangunan 2. Kaji fasilitas yang 2.Pemberian
berhubungandengan rambu atau
pelaksanaan tanda di area
ICRA sekitar lokasi
yang terjadi
kerusakan
3.Melakukanpembersihanpada 3.Menggunakan
area yang terdampak kerusakan APD yang memadai
sesuai dengan
aspek keselamatan
kerja
48
F. Hasil Evaluasi Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien Puskesmas adalah suatu sistem dimana
Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. Ada lima isu penting yang terkait
dengan keselamatan (safety) yaitu: keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehtan, keselamatan bangunan
dan peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” yang terkait dengan kelangsungan hidup
Puskesmas. Berikut hasil analisa dan evaluasi keselamatan pasien
Puskesmas Paninggaran.
49
1. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2023
CAPAIAN
NO INDIKATOR TARGET ANALISA RTL TL EVALUASI
JAN-JUN
1. Kepatuhan petugas Petugas ada yang Memperingatkan Monitoring tetap Perlunya
memasang gelang terlupa petugas untuk dilakukan sosialisasi
identitas pasien memasang selalu melakukan kembali
100% 83,40% mengenai SOP
baru di rawat inap gelang identitas pengecekan
pemasangan
pasien baru ulang pada data gelang identitas
pasien pasien
2. Kepatuhan petugas Petugas jaga di Memperingatkan Sosialisasi bagi Perlunya
melakukan operan rawat inap petugas untuk semua petugas pembahasan
di Rawat Inap terkadang tidak mengisi form rawat inap agar dengan
koordinator
100% 70,629% mengisi laporan SBAR semua bisa
perawat
sebelum lepas melakukan dan
jaga mengisi form
SBAR
3. Kepatuhan petugas Ada beberapa Memperingatkan Pembuatan stiker Petugas di unit
pelayaan obat obat yang tidak petugas untuk LASA dan HA pelayanan obat
dalam LASA dan tertempel stiker patuh agar setiap piket
bisa mengecek
High Alert 100% 95,15% LASA, memberikan/
apakah obat yang
dikarenakan stiker menempelkan sudah sesuai
habis dan belum stiker ke obat tertempel stiker
diprint ulang LASA dan HA
4. Kepatuhan petugas Ada RM yang Meningkatkan Monitoring setiap Sosialisasi pada
pelayanan tidak memiliki kewaspadaan akhir bulan oleh perawat gigi
kesehatan gigi dan 100% 92,24% form penandaan petugas agar petugas unit KP untuk mengecek
kelengkapan RM
mulut menandai lokasi tindakan lebih teliti
pada pencabutan
50
lokasi pencabutan gigi tetap,
gigi tetap petugas
terlupa/terlewat
5. Pemberian masker Petugas di meja Memperingatkan Monitoring oleh Petugas meja
pada pasien informasi petugas di meja Unit KP informasi perlu
batuk/pilek di ruang terkadang datang informasi untuk diganti
tunggu rawat jalan terlambat lebih disiplin
100% 87,58%
sehingga tidak dalam bekerja
melakukan
skrining pada
pengunjung
6. Assesment get & Petugas di meja Mengingatkan Monitoring oleh Petugas meja
go di ruang tunggu informasi sering petugas meja unit KP informasi perlu
rawat jalan datang terlambat informasi untuk diganti
100% 80,87%
dan kadang tidak lebih disiplin lagi
berada di tempat dalam bekerja
krn pergi istirahat
51
2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Pelayanan kesehatan di Puskesmas pada dasarnya adalah
untuk menyelamatkanpasien. Namun demikian, Puskesmas itu
sendiri merupakan sarana kesehatan yang kompleks dengan
teknologi pelayanan kesehatan, bermacam jenis tenaga profesi dan
non profesi yang siap memberikan pelayanan kepada pasien, banyak
alat dengan teknologinya, terdapat ratusan macam obat, tes, dan
prosedur, dan sebagainya. Hal tersebut tentu saja akan berdampak
pada potensi terjadinya insiden terhadap keselamatan pasien jika
tidak dilakukan upaya pencegahan dan pengelolaan program
keselamatan pasien dengan baik. Adapun potensi kejadian atau
insiden keselamatan pasien dapat berupa:
- Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Kejadian Tidak cedera (KTC)
- Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
- Kejadian Sentinel
Dari laporan kejadian tersebut dilakukan upaya investigasi dan
tindak lanjut sesuai grading kasusu. Adapun grading potensi insiden
keselamatan pasien terbagi menjadi:
- Grade merah
- Grade kuning
- Grade hijau
- Grade biru
Berikut ini laporan insiden keselamatan pasien semester I tahun
2023:
52
TGL &
UNIT KRONOLOGI JENIS RENCANA TINDAK
NO WAKTU DAMPAK EVALUASI
PELAYANAN KEJADIAN INSIDEN TINDAK LANJUT LANJUT
KEJADIAN
1. GAWAT 05 Januari Pasien di pelayanan KTD Tidak ada Melapor Petugas Petugas Bed yang baru
DARURAT 2023 Unit Gawat Darurat luka dan Sarpras untuk Sarpras sudah
jatuh dari bed cedera ditindaklanjuti memasang bed terpasang di
yang baru di unit gawat
unit gawat darurat
darurat
2. RAWAT INAP 17 Januari Keluarga pasien KNC Tidak jatuh Melapor Petugas Petugas Safety walk
2023 hampir jatuh saat akan dan tidak Sarpras untuk Sarpras sudah
menjenguk pasiennya ada cedera ditindaklanjuti memasang terpasang
yang sakit di rawat safety walk dengan baik
inap
3. UNIT RAWAT 14 Februari Pasien mengeluh KNC Tidak ada Melapor petugas Petugas sarpras kursi tunggu
JALAN 2023 hampir terjatuh di kursi luka dan sarpras untuk mengganti kursi pasien sudah
tunggu pasien cedera ditindaklanjuti tunggu pasien terpasang
yang baru
4. UNIT RAWAT 20 Februari Pasien TBC akan KTC Tidak ada Petugas melapor Menyarankan Petunjuk ruang
JALAN 2023 mengambil pbat salah luka dan pada ketua mutu pemasangan TBC sudah
masuk ruangan lain tidak cedera UKP keterangan arah terpasang,
petunjuk ruang pengumuman
pelayanan TB, sudah
pemasangan terpasang
pengumuman
jadwal
pengambilan
obat TB
53
TGL &
UNIT KRONOLOGI JENIS RENCANA TINDAK
NO WAKTU DAMPAK EVALUASI
PELAYANAN KEJADIAN INSIDEN TINDAK LANJUT LANJUT
KEJADIAN
5. RUANG IBU 24 Maret Pasien kesulitan KNC Tidak ada Melapor petugas Petugas Tangga bed
2023 menaiki bed di ruang luka dan sarpras untuk Sarpras sudah
unit pelayanan ibu cedera ditindaklanjuti memasang terpasang
tangga bed di
dengan baik
ruang ibu
6. RAWAT INAP 25 April Petugas ranap tidak KNC Tidak ada Memberi Pengarahan Petugas telah
2023 memberikan lembar luka dan pengarahan untuk petugas diberi arahan
permintaan cedera kepada petugas ranap agar lebih
pemeriksaan ranap agar lebih
patuh
laboratorium kepada patuh dalam
petugas laboratorium melaksanakan
saat meminta SOP permintaan
permintaaan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
laboratorium pasien
7. RUANG IBU 25 Mei 2023 Kesalahan KNC Tidak ada Memberi Pengarahan Petugas telah
pemanggilan pasien di luka dan pengarahan untuk petugas diberi arahan
unit pelayanan ibu cedera kepada petugas yang agar lebih tliti
agar lebih teliti dalam
bersangkutan
dalam identifikasi identitkasi
pasien pasien
8. UNIT 06-06-2023 Pasien lansia hampir KNC Tidak ada Dilakukan Pemasangan Kursi proritas
PENDAFTARA jatuh saat mengantri di luka dan pengkajian resiko kursi prioritas pasien jatuh
N pendaftaran cedera pasien jatuh di pasien dengan telah tersedia
rawat jalan dan risiko jatuh di di rawat jalan
memprioritaskan rawat jalan
pasien yang di
duga beresiko
jatuh
54
Target program keselamatan pasien adalah tidak ada kasus atau
insiden keselamatan pasien adalah nol. Akan tetapi masih terdapat
insiden keselamatan pasien di Puskesmas Paninggaran. Berdasarkan
grading potensi, maka kasus kategori biru yang lebih banyak terjadi,
sehingga dilakukan investigasi sederhana.
55
56
57
G. Hasil Evaluasi MFK, MR, dan K3
Program Manajemen fasilitas dan keamanan di Puskesmas Paninggaran
tahun 2023, telah melakukan berbagai kegiatan, diantaranya adalah
inventarisasi sarana dan prasarana dan pemantauan sarana dan
prasarana
INVENTARISASI SISTEM PENUNJANG DAN SARANA PRASARANA

No. Unit Nama Kondisi
Instalasi air bersih
Baik
(wastafel)
Pelayanan Instalasi listrik (panel) Baik
1.
Pemeriksaan umum
Stop kontak Baik
Lampu Baik
Baik
(wastafel)
Instalasi listrik (panel) Baik
2. KB
Stop kontak Baik
Lampu Baik
58
Baik
(wastafel)
3. Pelayanan Obat Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
4. Pelayanan Anak Stop kontak Baik
Lampu Baik
Baik
(wastafel)
Pelayanan Gigi dan
5. Stop kontak Baik
Mulut
Lampu Baik
AC Baik
Baik
(wastafel)
6. Konsultasi Terpadu
Stop kontak Baik
Lampu Baik
Baik
(wastafel)
7. Pelayanan Ibu Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
8. RM Stop kontak Baik
Lampu Baik
Baik
(wastafel)
9. Laktasi Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
Baik
(wastafel)
10. Laboratorium Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
11. Ruang Imunisasi Instalasi air bersih (KM) Baik
59
Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
Instalasi air bersih (KM) Baik

12. Ruang Admin
Stop kontak Baik
Lampu Baik
Stop kontak Baik

13. Ruang TU
Lampu Baik
Monitor CCTV Baik

Ruang Kepala
14. Stop kontak Baik
Puskesmas
Lampu Baik
AC Baik
15. Dapur
Stop kontak Baik
Lampu Baik
Instalasi air bersih (wastafel
Baik
dan KM)
16. Aula
Stop kontak Baik
Lampu Baik
17. Ruang Barang Stop kontak Baik
Lampu Baik
Baik
(wastafel)
18. Laundry
Stop kontak Baik
Lampu Baik
Baik
dan KM)
19. PONED Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
60
dan KM)
20. UGD Stop kontak Baik
Lampu Baik
AC Baik
Baik
dan KM)
21. Rawat Inap
Stop kontak Baik
Lampu Baik
PROGRAM PENANGGULANGAN KEDARURATAN BENCANA

No. Jenis Kegiatan Kendala/Temuan
Ketersediaan alat/sarana dan
Belum ada disaster kit
1. prosedur keadaan darurat
and bag
berdasarkan hasil identifikasi
kesigapan dan fungsi
peran staf belum
2. Simulasi kondisi darurat atau bencana maksimal dan tidak
semua dapat hadir pada
saat pelaksanaan
PROGRAM PENANGGULANGAN KEBAKARAN

Identifikasi area berisiko bahaya Risiko tertinggi terletak di
1.
kebakaran dan ledakan area dapur (sumber api)
ceklis monitoring APAR
2. Proteksi kebakaran secara aktif
diisi lebih patuh
PROGRAM SISTEM UTILITAS
61
No. Jenis Barang Kondisi
1. Sistem Air Baik
2. Sistem listrik Baik
3. Genset Kurang memadai
4. CCTV Kurang jumlah
5. Sistem telepon Baik
6. Jaringan internet Baik
7. AC dan exhaust fan Baik
8. Sistem sanitasi Baik
9. Sistem ventilasi Baik
10. ePus Baik
11. P-Care Baik
12. Ketersediaan alarm peringatan bahaya Tidak tersedia
PROGRAM KESEHATAN KERJA

tidak semua staf
1. Pemeriksaan kesehatan berkala
melakukan pemeriksaan
staf ada yang belum
optimal dalam
2. Penanganan beban manual
menerapkan penanganan
beban manual
62
63
CAPAIAN MONITORING (%) RENCANA
TINDAK
NO. UNIT INDIKATOR ANALISA TINDAK EVALUASI
JAN FEB MAR APR MEI JUNI LANJUT
LANJUT
Kepatuhan
petugas
Petugas
kebersihan Tetap
kebersihan
dalam melakukan
1. tertib dalam Monitoring
mengangkut 0 0 0 87 91 93 monitoring Capaian baik
pengangkutan setiap hari
limbah B3 dari terhadap
limbah B3 ke
setiap unit ke kepatuhan ini
TPS
TPS limbah
MFK B3
Sudah
Pelaksanaan
dilakukan Tetap
safety briefing
safety briefing melakukan
pada tiap Kegiatan sudah
setiap kali safety briefing
2. pertemuan 0 0 0 100 100 100 dilakukan di tiap Sudah baik
rapat setiap kali
rapat di rapatnya
pertemuan di rapat
Puskesmas
Puskesmas dilaksanakan
Paninggaran
Paninggaran
Kepatuhan
Petugas Setiap unit Perencanaan
Rencana
sudah penyusunan
Unit/Program penyusunan Sudah
3. 0 0 60 100 100 100 melakukan identifikasi
Menyusun kembali di tahun sesuai
identifikasi risiko di tahun
Identifikasi depanI
risiko depan
Risiko
MR Jumlah Tetap
Laporan Penanganan Pelaksanaan
melakukan
laporan tindak lanjut di
Insiden tindak lanjut
insiden tiap laporan Sudah
4. Keselamatan 0 1 1 1 1 1 terhadap setiap
keselamatan insiden sesuai
Pasien yang laporan insiden
pasien sudah keselamatan
dilakukan keselamatan
ditindaklanjuti pasien
tindak lanjut pasien
64
Pemberian Belum
Vaksinasi dilakukan
Hepatitis vaksinasi
Pengadaan
Pada Hepatitis di Melakukan
Pengajuan vaksin
tahun 2023, pengajuan
5. Pemberi 0 0 0 0 0 0 pengadaan hepatitis
diakrenakan pengadaan
Pelayanan belum adanya vaksin hepatitis
vaksin hepatitis belum bisa
yang dilakukan
anggaran
Beresiko untuk
pengadaan
K3
Peregangan Petugas
Melakukan
Pada Pukul belum
motivasi bagi
10.00 WIB sepenuhnya
petugas
Setiap Hari mau Petugas terus Belum
maupun pasien
melakukan dimotivasi agar menunjukkan
6. Selasa, 0 0 0 48,48 35,85 32,07 yang sedang
peregangan mau melakukan hasil yang
Rabu dan pada jam 10
menunggu
peregangan baik
Kamis di untuk
pagi karena
Puskesmas melakukan
tidak nyaman
Paninggaran peregangan
dengan pasien
65
H. HASIL EVALUASI UKPP, UKM, dan KMP
Indikator nasional mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Paninggaran, yaitu angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus sensitif obat (SO), ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, kepatuhan identifikasi pengguna layanan, kepatuhan
kebersihan tangan, kepuasaan pengguna layanan, kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD). Instrumen monev mutu Puskesmas,
terdiri dari program prioritas nasional, mutu dan keselamatan pasien, indikator nasional mutu, Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP).
1. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
66
CAPAIAN MONITORING (%) RENCANA
NO. UNIT INDIKATOR ANALISA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI
Terdapat kasus
kesalahan
pengantaran Petugas di unit Sudah
Diadakan
dokumen rekam pelayanan dilakukan
pemantauan
Ketepatan medis, sehingga segera evaluasi
terhadap
Pendaftaran tujuan pasien tidak mengkonfirmasi langsung, dan
1. 99,91 pengiriman/
dan Rekam pengiriman 99,85 99,89 99,84 99,84 99,73 mendengar kesalahan dilakukan
pengantaran
Medis dokumen ketika namanya tersebut ke unit pengecekan
dokumen rekam
rekam medis dipanggil, karena pendaftaran ulang oleh
medis ke tiap unit
menunggu di dan rekam petugas di unit
pelayanan
depan ruangan medis pelayanan
unit pelayanan
lain
Pemantauan Sudah
Pemantauan
Terjadi langsung setiap dilakukan
kelengkapan
Kelengkapan ketidaklengkapan beberapa hari pemantauan
Pelayanan pengisian Rekam
pengisian pengisian data atau tiap langsung dan
2. Kesehatan 98,88 96,63 98 100 100 100 Medis pasien
Rekam Medis rekam medis minggu untuk mengkonfirmas
Umum dilakukan tiap akhir
pada ePUs pasien pada tiap unit petugas di tiap
minggu maupun
ePus pelayanan unit pelayanan
akhir bulan
melalui ePus di akhir bulan
Sudah
dilakukan
Ada data rekam Pemantauan pengecekan
Pelayanan Kelengkapan
medis pasien langsung pada ulang, terutama
Kesehatan pengisian Pemantauan rutin
3. 99,35 99,35 100 100 96,65 95,89 yang tidak akhir minggu tiap akhir bulan
Gigi dan Rekam Medis akan tetap dilakukan
terinput pada dan tiap akhir dalam hal
Mulut pada ePus
ePus bulan penginputan
RM pasien
pada ePus
67
Pelaksanaan Capaian di bulan
pemeriksaan pril 0, karena
IVA pada pada bulan itu RENCANA DI Pelaksanaan IVA
Pelayanan Pelaksanaan
4. setiap 33,33 100 100 0 100 100 aseptor yang BULAN sudah memenuhi
KB sudah tepat
tindakan KB akan KB BERIKUTNYA target
berjangka menolak untuk
panjang dilakukan IVA
Pelaksanaan
Ketepatan RENCANA DI
Pelayanan TIDAK ADA pemberian obat Pelaksanaan
5. pemberian 100 100 100 100 100 100 BULAN
Farmasi MASALAH tetap dengan kaidah sudah tepat
obat pada BERIKUTNYA
yang tepat
Koordinasi dengan
Waktu tunggu
petugas pelayanan
pelayanan Waktu tunggu Monitoring dan
kesehatan ibu untuk Sudah
pemerikssaan pelayanan lab pemecahan
6. Laboratorium 98,98 96,40 98,21 93,47 98,01 95,80 membuat pelayanan dilakukan
Tripel E tripel E tidak masalah waktu
pemeriksaan/skrining koordinasi
Laboratorium sesuai harapan tunggu
ibu hamil lebih
< 30 menit
terjadwal
Pemantauan Sudah
Pemantauan
kelengkapan
ketidaklengkapan beberapa hari pemantauan
Kelengkapan pengisian Rekam
pengisian data atau tiap langsung dan
7. PONED pengisian 79,54 89,41 95,04 100 98 85 Medis pasien
rekam medis minggu untuk mengkonfirmas
Rekam Medis dilakukan tiap akhir
pasien pada tiap unit petugas di tiap
minggu maupun
akhir bulan
Pemantauan Sudah
Pemantauan
kelengkapan
pengisian Rekam
8. UGD 90 92 98 80 96 86 Medis pasien
dilakukan tiap akhir
pada ePus pasien pada tiap unit petugas di tiap
minggu maupun
akhir bulan
68
Pada bulan April
tidak mencapai
target, karena
Waktu Pengajuan
pada saat
tanggap penambahan
tersebut terjadi Pengajuan untuk Penambahan
pelayanan petugas jaga
9. UGD 100 100 100 72 100 100 kecelakaan hari raya besar petugas sudah
gawat darurat pada malam
dengan korban 9 lainnya diajukan
maksimal 5 lebaran, untuk
orang,
menit antisipasi
sedangkan
petugas hanya 2
orang
Pemantauan Sudah
Pemantauan
kelengkapan
pengisian Rekam
10. Rawat Inap 100 85 77 96,42 90,47 68,42 Medis pasien
dilakukan tiap akhir
pada ePus pasien pada tiap unit petugas di tiap
minggu maupun
akhir bulan
2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

CAPAIAN MONITORING RENCANA
TINDAK
NO. UNIT INDIKATOR ANALISA TINDAK EVALUASI
LANJUT
Petugas akan
Kegiatan
melakukan Pelaksanaan
Pelaksanaan Kunjungan ibu tetap
kunjungan ibu akan
1. KIA kunjungan 8,13 13,88 21,31 30,29 37,44 43,33 nifas sudah dilakukan
nifas dan dikoordinasikan
ibu nifas dilakukan sesuai data
berkoodinasi dengan kader
ibu hamil
dengan kader
69
Hampir semua Dilakukan
Posyandu Pengajuan pemaparan
Cakupan Koordinasi dan
belum memiliki untuk mengenai
posyandu 25,39 25,39 25,39 25,39 25,39 25,39 advokasi lintas
alat pengadaan alat Posyandu
2. aktif sektoral
pengukuran ukur aktif di rapat
yang lengkap linsek
Belum
Promkes sepenuhnya
Akan
dilakukan Jadwal
Pembinaan dijadwalkan
pembinaan Jadwal dibuat sudah dibuat
Poskestren Pembinaan
terhadap untuk semester dan akan
3. di setiap 0 14,26 14,26 71,42 71,42 71,42 terhadap
seluruh ke- 2 tahun dilaksankana
Pondok Poskestren
Poskestren di 2023 pada bulan
Pesantren yang belum
wilayah kerja November
dikunjungi
Puskesmas
Paninggaran
Capaian
Pelaksanaan
pelaksanaan Penjadwalan Jadwal dibuat
Pelaksanaan penyuluhan
penyuluhan terhadap setiap bulan
4. Gizi penyuluhan 70 80 82 84 85 87 Asi ekslusif
gizi semakin penyuluhan ASI pada semester 2
ASI ekslusif sudah
mendekati eksklusif tahun 2023
berjalan
target
Pelaksanaan
skrining bagi
remaja di
Pelaksanaan
Pondok
Skrining Jadwal
Pesantren Penjadwalan
Kesehatan kunjungan untuk Pelaksanaan
Kesehatan belum bisa kunjugan ke
5. Jiwa bagi 0 14,28 42,85 71,42 71,42 71,42 skrining dibuat di bulan
Jiwa dilakukan Pondok
Remaja di untuk bulan November
dengan Pesantren
Pondok November
maksimal
Pesantren
karena
kesibukan
petugas
70
Bekerja sama
dengan pihak
Kegiatan
Skrining desa agar Komunikasi
skirining
kesehatan menghimbau Komunikasi sudah
kesehatan usia
7. Lansia usia lanjut di 68,861 96,45 92,15 75,44 76,45 77,46 masyarakat melalui lintas dilakukan di
lanjut sudah
Posyandu lansianya mau sektoral lintas
dilakukan
Lansia mengunjungi sektoral
sesuai rencana
Posyandu
Lansia
Pelaksanaan
Jadwal
penyuluhan
Pelaksanaanya Membuat kegiatan
kesehatan
baru 4 kali dari jadwal kegiatan Pembuatan dibuat pada
8. UKGM gigi dan 0 8,33 16,66 16,66 16,66 33,3
target 12 kali untuk semester jadwal kegiatan bulan
mulut di
pertahun 2 November-
kegiatan
Desember
masyarakat
3. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN (KMP)

CAPAIAN MONITORING RENCANA TINDAK
NO. UNIT INDIKATOR ANALISA EVALUASI
JAN FEB MAR APR MEI JUNI TINDAK LANJUT LANJUT
1. Ada satu
Terus prokatif
orang tenaga
Tenaga menanyakan Dilakukan di
kesehatan Memperingatkan
Kesehatan mengenai tiap bertemu
yang belum nakses tersebut
yang memliki 92 94 94 94 94 92 kelanjutan dengan
selesai untuk segera
STR yang proses nakes
mengurus mengurus STR
masih berlaku pembauatan tersebut
Ketenagaan perpanjangan
STR
STR nya
Kepatuhan Dari hasil
Observasi Kepatuhan
pemakaian pemantauan,
Mempertahankan akan staf
2. identitas bagi 91,4 94,9 94,6 92,3 94,7 92,3 staf
capaian dilakukan Puskesmas
staf Puskesmas
secara rutin bagus
Puskesmas patuh dalam
71
hal pemakaian
kartu identitas
Kedisiplinan
pemegrang
program akan
hal ini
memang
Ketepatan kurang, alasan Sosialisasi akan Dalam
Petugas
waktu yang pentingnya pembuatan
sudah mulai
pengumpulan disampaikan pelaporan laporan,
banyak
3. Administrasi laporan dari 100 82,22 86,67 88,89 91,1 91,1 adalah dilakuakn ke hendaknya
yang
programer ke laporan yang bagian Tata tidak mepet
memahami
bagian tata dibuat Usaha terlebih dari tenggat
hal ini
usaha langsung dahulu waktu
disampaikan
ke Dinkes
melalui soft
file dengan
chat
72
4. INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMPP)
CAPAIAN MONITORING RENCANA TINDAK
NO. UNIT INDIKATOR ANALISA EVALUASI
JAN FEB MAR APR MEI JUNI TINDAK LANJUT LANJUT
Pada setiap
kegiatan
Pada tiap
Posbidu/Pusling
kegiatan
jika didapati ada
pusling dan
Pendaftaran Pasien yang pasien dengan
Posbindu,
pasien rujukan dirujuk mau keluhan batuk
akan
1. suspek TB 0 0 100 100 100 100 melakukan lebih dari 2 minggu
dilakukan
dari Posbindu pemeriksaan agar petugas
sosialisasi
dan Pusling ke Puskesmas dapat meyakinkan
dan
pasien tersebut
penyuluhan
untuk melakukan
mengenai TB
pemeriksaan
lanjutan
Setiap pasien
Petugas di
yang datang
Mutu UKP pelayanan
berobat ke
pemeriksaan
Puskesmas Evaluasi
a umum terus
Skrining dengan Capaian akan terhadap
melaksanaka
2. Suspek 100 100 100 100 100 100 keluhan batuk tetap hasil ini
n kepatuhan
Penderita TB lebih dari 2 dipertahankan dilakukan
dalam
minggu, tiap bulan
melakukan
dilakukan
skrining
skrining
suspek Tb
suspek TB
Petugas Lab
Waktu tunggu Pengajuan
sudah sesuai
hasil TCM ≤ 4 akan
melakukan Evaluasi
hari Mempertahankan prasarana
3. 0 0 100 100 100 100 pengantaran akan terus
dan capaian pemeriksaan
sampel ke dilakukan
terdokumenta TCM ke
Puskesmas
si Dinkes
Kesesi I, dan
73
hasil yang
didapat kurang
dari 4 hari
Petugas bidan
Pelayanan
melakukan Sudah
Imunisasi Mempertahankan Mempertahan
4. 100 100 100 100 100 100 pelayanan dilakukan
BCG sesuai capaian kan capaian
imunisasi BCG dengan baik
SOP
sesuai SOP
Keluarga yang
Pelayanan memiliki Sudah
Kesehatan anggota Akan melakukan Penyuluhan dilakukan
Pemberian 28,5 14,2 penderita TB motivasi dan pada penyuluhan
5. 0 0 0 0
Terapi 7 8 tidak mau penyuluhan pada kunjungan dan belum
Pencegahan diberikan obat kunjungan rumah rumah ada
Tuberkulosis karena merasa perubahan
sehat
Pelayanan Pelayanan
Mempertahankan Sudah
6. klinik berhenti 0 0 0 100 100 100 konseling Sudah sesuai
capaian sesuai
merokok sudah sesuai
Sudah
dilakukan
kunjungan
rumah bagi
Pelaksanaan penderita TB
kunjungan untuk Mempertahankan
7. Mutu UKM 100 100 100 100 100 100 Sudah baik Sudah baik
rumah memotivasi capaian
penderita TB pasien dan
keluarga untuk
mendukung
kesembuhan
pasien
74
Penyuluhan
Pelaksanaan
dilakukan di
penyuluhan
Puskesmas Mempertahankan
8. kesehatan 100 100 100 100 100 100 Sudah baik Sudah baik
maupun pada capaian
pada
saat kunjugan
penderita TB
rumah pasien
Setiap
penderita TB
Motivasi bagi PMO
memiliki PMO, Kader
Adanya PMO agar Penyuluhan
bisa dari disuluh
9. bagi setiap 100 100 100 100 100 100 selalumendukung bagi kader
anggota mengenai
penderita TB kesembuhan kesehatan
keluarga, TB
pasien TB
Kader
kesehatan
Refreshing
materi TB
dilakukan tiap
bulan, baik Sudah
Pelaksanaan
pada saat dilakukan
refreshing Mempertahankan
10. Mutu KMP 0 100 100 100 100 100 pertemuan Sudah baik refreshing
materi capaian
linsek maupun materi TB
Tuberkulosis
pada saat pada lokmin
kegiatan
pertemuan di
lokmin
75
5. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
Pelaporan indikator nasional mutu sudah dilakukan dengan penginputan pada
website mutufasyankes.go.id setiap bulannya
a. Kepatuhan kebersihan tangan
76
b. Kepatuhan Penggunaan APD
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien
77
d. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat
78
e. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC sesuai Standar
Kepala Puskesmas Paninggaran Penanggung Jawab Mutu
dr. Novita Margie Hastuty drg. Evaida Pardede

NIP. 19861108201105 2 002 NIP. 19830318 201101 2 005
79

5.1.1.b.1 Laporan Hasil Manajemen Mutu SMT I 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.1.1.b.1 Laporan Hasil Manajemen Mutu SMT I 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HASIL

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan

8. PROGRAM AUDIT INTERNAL

A. Hasil Audit Internal

Perhitungan survei dilakukan tiap 6 bulan. Pelaksanaan survei setiap

1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D TIDAK BAIK

Hasil Rekap Analisa Kepuasan Pelanggan tahun 2023 semester I

Berdasarkan hasil rekapitulasi/kritik serta pengaduan yang masuk melalui

Adapun kondisi permasalahan/kekurangan dari unsur pelayanan dapat

Rencana Tindak Lanjut

Program Waktu Penanggung

C. Hasil Survei Kepemimpinan

Kondisi Ruang Kerja 64% Nyaman

2. Hasil Survei Kepemimpinan di Puskesmas

Kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Puskesmas

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Puskesmas

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Seluruh Staf diberikan kesempatan untuk meningkatkan

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Kerja sama tim sangat kompak

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Sangat Setuju Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Hasil survei kepemimpinan mendapatkan hasil yang cukup memuaskan,

D. Survei Budaya Keselamatan Pasien

Respon Respon Total

Karyawan di unit kami bekerja

E. Hasil Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan kebersihan tangan dinilai dari 5 momen cuci

2. Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan penggunaan APD pada petugas kesehatan di

INFEKSI DAERAH OPERASI

Pelaksanaan surveilans HAI’Is meliputi beberapa langkah,

8. Pendidikan dan Pelatihan

INVENTARISASI SISTEM PENUNJANG DAN SARANA PRASARANA

Instalasi listrik (panel) Baik

Instalasi listrik (panel) Baik

Stop kontak Baik

Monitor CCTV Baik

Instalasi air bersih (KM) Baik

PROGRAM PENANGGULANGAN KEDARURATAN BENCANA

PROGRAM PENANGGULANGAN KEBAKARAN

PROGRAM SISTEM UTILITAS

PROGRAM KESEHATAN KERJA

1. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

3. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN (KMP)

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepala Puskesmas Paninggaran Penanggung Jawab Mutu

dr. Novita Margie Hastuty drg. Evaida Pardede

Anda mungkin juga menyukai