PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PANDIH BATU
Jl. Patih Rumbih No. 70 Desa Pangkoh Hulu Kec. Pandih Batu 73571

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG/ BERAT
ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor: 424/ /16/SMA-1/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Ary Gunanto, S.Pd

NIP : 19680122 198811 1 001

Pangkat/ (Gol. Ruang) : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Pandih Batu

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil, Saudara:

Nama : Muhamad Syarwani, S.Pd.I

NIP : 19830729 200801 1 006
Pangkat (Gol/Ruang) : Penata (III/c)
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam (PAI)
Jabatan : Guru Agama Islam SMA Negeri 1 Pandih Batu

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang menjalani
proses pengadilan yang terkait dengan tidak pidana/ perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk di ketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkoh, 10 Maret 2015

Pegawai Negeri Sipil Mengetahui,
Yang bersangkutan Kepala
SMA Negeri 1 Pandih Batu

MUHAMAD SYARWANI, S.Pd.I ARY GUNANTO, S.Pd

NIP. 19830729 200801 1 006 NIP. 19680122 198811 1 001