PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)Tbk

KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman No. 44-46 Tromol Pos 1094 / 1000 Jakarta 10210
Telepon : 5751249, 5751250 Facsimile : 2500127, Kawat : KANPUSBRI
Telex : 65293, 65301, 65456, 65461
Website : www.bri.co.id

Lampiran 5a

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. Rek Pinjaman :
Alamat :
Merupakan nasabah BRI (KUR Mikro/KUR Supermikro/Kupedes) telah menerima bibit tanaman dari PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dengan ini memberikan kuasa kepada Desa …………………….
untuk menanam dan merawat bibit tanaman dengan penuh tanggung jawab dalam rangka program BRI
Menanam untuk menjaga kelestarian lingkungan.
Demikian kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sesuai kewenangan yang
berlaku. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

………………………..…,……………………2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(____________________________) (_____________________________)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif

 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lembar lanjutan ke 2

Lampiran 5b

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), TBK
KEPADA
DESA TANAH MERAH

Nomor : /
Nomor : /08/2 020

Pada hari ini Jum`at tanggal Satu bulan Desember tahun 2023, bertempat di Desa Tanah Merah yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Nama : Riandi Ismet

Jabatan : Kepala Unit
Lembaga/Institusi : BRI Unit Marpoyan
Alamat : Jl KH Nasution No. 24 Marpoyan Pekanbaru

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk yang
selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK KESATU ;

Nama : Dian Yunita Safitri, S.AP

Jabatan : Sekretaris Desa
Lembaga / Institusi : Kantor Desa Tanah Merah
Desa : Tanah Merah
Alamat : Jl Karya III Desa Tanah Merah Kec. Siak Hulu Kab. Kampar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Tanah Merah Kecamatan Siak Hulu Kabupaten
Kampar yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan sejumlah bibit tanaman dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan Jenis Bibit & Varietas Jumlah

Bibit Tanaman Mangga 55 Batang
Bibit Tanaman Kelengkeng 55 Batang

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif

 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lembar lanjutan ke 3

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap bibit tanaman yang diserah terimakan oleh
PIHAK KESATU termasuk namun tidak terbatas pada :
a. Melakukan penanaman atas bibit tanaman dimaksud di lokasi yang ditentukan oleh PIHAK
KEDUA.
b. Berkomitmen menjaga dan merawat bibit tanaman yang diberikan oleh PIHAK KESATU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

RIANDI ISMET DIAN YUNITA SAFITRI, S. AP

PT. Bank rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sekdes Desa Tanah Merah

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif

 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lembar lanjutan ke 4

Lampiran 5c

No : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pengadaan Bibit Tanaman Pemimpin Cabang
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero),Tbk
Di
Tempat

Dalam rangka meningkatkan kualitas lingkungan hidup serta mensukseskan program pemerintah
untuk menurunkan emisi karbon, dengan ini kami pihak Pemerintah Desa:

Desa :……………………………………………………………………………………..
Kecamatan :……………………………………………………………………………………..
Kabupaten :……………………………………………………………………………………..
Propinsi : …………………………………………………………………………………….

Mengharapkan bantuan dari PT. Bank Rakyat Indoensia (Persero) Tbk, berupa bibit tanaman
yang akan ditanam di kawasan Desa kami.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

………………, ………………….. 2023

(_________________________)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif

 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lembar lanjutan ke 5

Lampiran 5d

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. Rek Pinjaman :
Alamat :
Merupakan nasabah BRI (KUR Mikro/KUR Supermikro/Kupedes) telah menerima bibit tanaman dari PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dengan ini menyatakan kesediaan untuk menanam dan merawat bibit tanaman
dimaksud dengan baik dan dengan penuh tanggung jawab dalam rangka program BRI Menanam untuk menjaga
kelestarian lingkungan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

………………, ………………….. 2023

(_________________________)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif