PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk

UNIT KERJA : PAMEKASAN

Lampiran : 4a
NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku Pemohon.

2 Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku suami/istri*) Pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata sebesar Rp.
…………………...…………,- (………………………………………………………….…………….…….) per bulan.
2. Saya dan suami/istri*) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera ini dengan harga Rp. ......................... (……...........
………………………………………….……………………) dari pengembang PT. ......................................
5. Saya dan suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan Rumah Sejahtera ini dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Tapak;
b. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang0undangan; atau
c. Meninggal dunia(pewarisan); atau
d. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk memperoleh Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk
UNIT KERJA : PAMEKASAN

8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah
saya terima dari Pemerintah serta KPR Sejahtera yang diterima dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun

……………….,……………………………………..

Menyetujui,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
secukupnya

(……………………………….) (……………………………….)
Nama Suami/Istri Pemohon (Nama Pemohon)

*)
coret yang tidak perlu