FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKAS] KOMPETENS! PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH LEVEL-1 Nama Lengkap (tampa gelar) 1 2. Singkatan Gelar Akademis 3, Tenis Kelamin 4, No, Kartu Tanda Penduduk 5, Tempat/Tanggal Lahir 6. Pendidikan Terakhir oe 7. Status Kepegawaian PNS ( ) Honor( ) BUMN/BUMD ( ) Swasta( ) 8 NIP/NRP 9. Pangkat/Golongan 10. Jabatan -Fungsional Umum( ) — -Fungsional Tertentu( Struktural()— -Ranghap( Isian so oe 11, Posisi Pelaku Pengadaan PA( ) KPA ) PP( ) PokjaPemiliban( ) Penyedia( ) Penyelenggara Swakelola( ) Agen Pengedaan( ) Lainnya( ) 12, OPD/nstansi/Asal Lembaga 13, Kementerian/Lembaga/BUMN 14, Alamat Kerja/Kantor 15. Nomor Telepon Kantor/Fax 16. Alamat Rumah 17, Nomor Telepon Rumab/Hp 18, Username akun LKPP (bila ada) 19, Password akun LKPP (bila ada) 20, Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa: 1 2 3. 21, Pemnah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa Ya Tidak 22, Pemnah Lulus Ujian dan Memiliki Sertfikat Dasar PBJ Ya Tidak ‘Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi abli pengadaan nasional dan bersedia bila ditunjuk ‘menjadi pejabat pembust komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBJ. 2023 Peserta wajib mencantumkan Usemame dan Password akun LKPP (bagi yang sudah pemah mengikuti pelatihan dan ‘jianbila ada). Sedangkan bagi peserta baru, akan dibuatkan alamat email baru beserta password, karena akan dibuatkan kun peserta kedalam sistem LKPP. Peserta juga harus mencantumkan surat tugas dan KTP, Jika tidak mohon maaf kami tidak dapat mendaftarkan anda untuk mengikutipelatihan dan wjan sertifikasiabli pengadaan nasional “Formulir, Lembar Komitmen, dan Self Assessment Covid-19 harap segera diisi dan dikirim via WA kepada Panitia”Format Lembar Komitmen Mengikuti Pelatihan LEMBAR KOMITMEN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIK Jabatan Instansi Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Kompetensi Pengadaan Barang/Jasa Level-1 dengan Model Pembelajaran blended learning dengan segala konseluensi dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Diketahui oleh Peserta (Pimpinan) {eds | eee | ‘+ Diupload ke e-earming masing-masing pesertaSurat Pernyataan Belum Memiliki Sertifikat Keahlian PBJ Surat Pernyataan Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIK Instansi Menyatakan bahwa saya belum memilki Sertifikat L2, L4, L5 maupun Sertifikat, Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level-1. Peserta