FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKAS| KOMPETENS! PENGADAAN BARANGI/JASA PEMERINTAH LEVEL-1 1. Nama Lengkap (tanpa gear) Devy IRAWADI 2. Singlatan Gelar Akademis $- om 3. Jenis Kelamin LAK! -LAKL 4, No. Kartu Tanda Penduduk _.1205072.402.840002 5, Tempat/Tanggal Lahir Kwata Mencia / 34 FEBRUARI 1984 6, Pendidikan Terakhir STRATA! 7. Status Kepegawaian PNS(v) Honor( ) BUMN/BUMD ( ) Swasta( ) 8, NIP/NRP 19840224 200801. |, 001 9, Pangkat/Golongan ~ _.PENATA TKI / I-D. a “Fungsional Umum ( ) -Fungsional Tertentu ( v") -Striktural (—)—-Rangiap( —) sian: PEKERIA SOSIAL AHL MUDA 11, Posisi Plaku Pengadaan PA( ) KPA( ) PP( ) PokjaPemilihan( ) Penyedia( ) Penyelenggara Swakelola( ) Agen Pengadaan( ) Lainnya( ) 12. OPD/instansi/Asal Lembaga DINAS. SOSIAL KAR. LANGKAT 13, Kementerian/Lembag/BUMN 14, Alamat Kerja/Kantor JU. IMAM BONJOL No.6] STABAT 15, Nomor Telepon Kantor/Fax Qe1- 8912418 16, Alamat Rumah Ju: SEROIA LINGK. IV KEL. SIDOMULYO » STABAT 17. Nomor Telepon Rumah/Hp 0813 6117 1784 18, Username akun LKPP (bila ada) 19, Password akan LKPP (bila ada) 20. Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa. i 2 3 21, Pemah Mengikuti Pelathan Pengadaan Barang/asa Ya wv Tidak 22, Pemah Lulus Ujian dan Memiliki Sertfikat Dasar PBJ Ya V Tidak ‘Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi ahli pengadaan nasional dan bersedia bila ditunjuk ‘menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan anggota pokja UKPB). STABAT (1 OFTOBER. 2023 E07, |RAWAD! Peserta wajib mencantumkan Usemame dan Password akun LKPP (bagi yang sudah peraah mengikuti pelatihan dan ‘wiawila ada). Sedangkan bagi peserta baru, akan dibuatkan slamat email baru beserta password, karena akan dibuatkan kun peserta kedalam sistem LKPP. Peserta juga harus mencantumkan surat tugas dan KTP, Jika tidak mohon maaf kami tidak dapat mendaftarkan anda untuk mengikuti pelaihan dan ujian serifikasi abli pengadaan nasional “Formulir, Lembar Komitmen, dan Self Assessment Covid-19 harap segera diisi dan dikirim via WA kepada Panitia”LEMBAR KOMITMEN Yang bertandan tangan di bawah ini : Nama DEDY IRAWADI, S.Kom NIP 19840224 200801 1.001 Jabatan PEKERJA SOSIAL AHLI MUDA Instansi DINAS SOSIAL KABUPATEN LANGKAT Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatinan Kompetensi Pengadaan Barang / Jasa Level-1 dengan Model Pembelajaran blended learning dengan segala konsekuensi dan tanggung jawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Diketahui oleh Peserta AeA DINAS SOSIAL ATEN LANGKAT (A, S.STP, M.A.P. DEDY IRAWADI, S.Kom __PEMBINA TKI PENATA TKI NIP.19840511 200312 1 001 NIP. 19840224 200801 1 1001SURAT PERNYATAAN Yang bertandan tangan di bawah ini Nama : DEDY IRAWADI, S.Kom NIP : 19840224 200801 1.001 Instansi : DINAS SOSIAL KABUPATEN LANGKAT Menyatakan bahwa Saya belum memiliki Sertifikat L2, L4, LS maupun Sertifikat Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Level-1 Stabat, Oktober 2023 Peserta DEDYIRAWADI, S.Kom PENATA TK | NIP. 19840224 200801 1 1001