FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKASI KOMPETENS! PENGADAAN BARANGIJASA PEMERINTAH LEVEL-1 ee RE A 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) anda... Sosa. 2. Singkatan Glar Akademis S. Par. 3. Jenis Kelamin Ce - Lagi. 4A. No, Kart Tanda Pendudk \24\.0920063 0000) 5. TempatTanggal Lahr Sivolaa./20. Suri. (S90. 6. Pendidikan Tecakhir Sac jana : 7. Status Kepegewaian PNS (W) Honor( ) BUMN/BUMD () Swasta () 8, NIP/NRP 19900620 201902 006. 9. Pangkat/Gofongan Peaera Mupa Wet / Mob 10, Jabatan -Fungsional Umum (v7) -Fungsional Terentu ( -Struktural () -Rangkap (_ ) Ison: AMALE.... RAFWDIEATA 11, Poss Pelaku Pengadaan PA( ) KPA( ) PP( ) PokjaPemiliban( ) Penyedia( ) Penyelenggara Svakelola( ) Agen Pengadamn() Lainaya( ) 12, OPD/Instansi/Asal Lembaga Dinas... APIWISATA PAN EEBADAYAAN 13, Kementeran/LembagBUMN ; 14. Alarat Kerja‘Kantor Jalan \mar.Bongl....Alo. 62... tava 15. Nomor Telepon Kantor/Fax Coer >... 8932.434, 16, Alamat Rumsh MSM Beda EM. 5.9 Alo \> Levan 17. Nomor Telepon RumaivHp OBL 650. BS.447- 18, Username akun LKPP (bila ads) 19, Password akun LKPP (bila ada) 20, Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa 1 2. 3 21. Pernah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jase Ya we Tidak 22, Pemah Lulus Ujian dan Memiliki Sertifikat Dasar PBJ Ya Tidak ‘Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi abli pengadaan nasional dan bersedia bila ditunjuk ‘menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBI. Stabak YA Oetover 2095 Swaea, Peserta wajib mencantumkan Usemame dan Password akun LKPP (begi yang sudah permah mengikuti pelatihan dan ‘gianPila ada), Sedangkan bagi peserta baru, akan dibuatkan slamat email baru beserta password, Karena akan dibuatkan ‘kun peserta kedalam sistem LKPP. Peserta juga harus mencantumkan surat tugas dan KTP, Jika tidak mobon maaf kami tidak dapat mendaftarkan anda untuk mengikuti pelatihan dan vjian sertifikesi abli pengadaan nasional ‘Formulir, Lembar Komitmen, dan Self Assessment Covid-19 harap segera diisi dan dikirim via WA kepada Panitia”Surat Pernyataan Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Juanda Sinaga, S.Par NIP/NIK : 19900620 201903 1006 Instansi : Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Langkat Menyatakan bahwa saya belum memiliki Sertifikar 12, L4, L5 maupun Sertifikat Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level-1. Stabat, f.1 Oktober 2023Nomor WA : 082365031472 Email : Juanda 20 sinaga@gmail comKARTU TANDA PENDUDUK PROVINS! SUMATERA UTARA KOTAMEDAN Wik: 127109200900002