FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGADAAN BARANGIJASA PEMERINTAH LEVEL-1 UL 12, B “4 16. 17, 18 19 26. aL, 2, Nama Lenghap (apa ssa) ALLMAT...TARLE A ‘Singkatan Gelar Akademis eke Jenis Ketamin LAMA CANS! No, Kartu Tanda Pendudk 1L9-50.1030843. 000.4 ‘Tempat/Tanggal Lahir MARTELM 0.52.08 =A I43. Pendidikan Terakhir Sank Status Kepegawaian PNS (V4 Honor( —) BUMN/BUMD () Swasta () NIP /NRP 19%:%.0803..2002AL. 1205. PanghaGolongan REAR... TARGA Cle.) Jabatan -Fungsional Umum( ) -FungsionalTertenta -Struktural (| -Rangkap( ie Ian: KE RACE. RAGIN Hausa SETP MAR LAG KAT |. Posisi Pelaku Pengadaan PAC) KPA(S PP( ) PokjaPemiliban( ) Penyedia( ) Penyelenggara Swakelola( ) Agen Pengadaan( ) Lainnya( ) OPD/Instansi/Asal Lembaga SG MBER IAT.... QAEDA, Kementerian/Lembaga/BUMN Sosa . Alamat Kerja/Kantor Dados Mn PAMELA PRA ARN. STRAT ‘Nomor Telepon Kantor/Fax > Alamat Rumah Bho Tac SAMMI SOB Tied MDP. Nomor Telepon Rumah/Hp O812.62.93-99.23, ‘Username akun LKPP (bila ada) Password akun LKPP (bila ada) Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa 1 2 3 Permah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Tasa Ove Tidak Pemah Lulus Ujian dan Memiliki Sertfikat Dasar PBI zl ye =| Tidak ‘Menyatakan babwa saya dengan sesunggunya berminat untuk menjadi ali pengadaan nasional dan bersedia bila ditunjuk ‘menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBJ. CARN gle a6 S009 Peserta wajib mencantumkan Username dan Password akun LKPP (bagi yang sudah pernah mengikuti pelatihan dan ‘wjian/bila ada). Sedangkan bagi peserta baru, akan dibuatkan alamat email baru beserta password, karena akan dibuatkan ‘akun peserta kedalam sistem LKPP. Peserta juga harus mencantumkan surat tugas dan KTP, lika tidak mohon maaf kami tidak dapat mendaftarkan anda untuk mengikutt pelatiban dan wian sertfikasi abi pengadaan nasional “Formulir, Lembar Komitmen, dan Seif Assessment Cov ‘kepada Pani 19 harup segera diisi dan dikirima via WAFormat Lembar Komitmen MengIkut! Pelatihan LEMBAR KOMITMEN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama: ALIMAT THAGAY SH NIP/NIK + 1973 0803 ZoorI? \oos~ Jabatan > (Agag Hanunr SetToOA ERS LOC 4T Instansi § Yaunuas — Lipuole aT Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti scluruh kegiatan dalam pembclajaran Pelatihan Kompetensi Pengudaun Burung/Jasa Level-l dengan Model Pembelajaran blended learning dengan segala konsekuensi dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara bail. Diketahui oleh Pe (Pimpinan) puma THE br) Set © Diuploed ke elearning masing-masing pesertaSurat Pernyataan Belum Memiliki Sertifikat Keahlian PBJ Surat Pernyataan Yang bertanda tangan di bawah ini : BUMAT TAG SK Nama NIPINIK Lgqrz 0803 2corid 10os~ Instansi : Pomcerg Live car Menyatakan bahwa saya belum memiliki Sertiikat L2, L4, L5 maupun Sertifikat Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level-1. BLA TARGA On