FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH LEVEL-1 _—_—_—— 1, Nama Lengkap (tanpa gelar) DHERMA WATI BANGUN 2. Singkatan Gelar Akademis dr, MKM 3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 4, No.Kartu Tanda Penduduk 1205074712770002 5. ‘Tempat / Tanggal Lahir DALAN NAMAN / 07 DESEMBER 1977 6. Pendidikan Terakhit 82 7. Status Kepegawaian PNS (1) Honor (-) BUMN/BUMD (- ) Swasta (-) 8. NIP/NRP 19771207 200701 2.017 9. Pangkat /Golongan PEMBINA /IV a 10. Jabatan -Fungsional Umum (- ) - Fungsional Tertentu ( -) -Struktural ()- Rangkap (-) Isian : KEPALA BAGIAN TATA USAHA 11, Posisi Pelaku Pengadaan PA (-) KPA() PP(-) Pokja Pemilihan (-) Penyedia (-) Penyelenggara Swakelola (-) Agen Pengadaan (-) Lainnya (-) 12, OPD/Instansi/Asal Lembaga RSUD TANIUNG PURA 13, Kementerian/LembagwBUMN — :~ 14, Alamat Kerja/Kantor :JLN-KHAIRIL ANWAR NO.9 TANJUNG PURA KEC.TANJUNG PURA 15, Nomor Telepon Kantor/Fax 061-8960241 16, Alamat Rumah : JEN, MERPATI NO.19 KOMPLEK PEMDA LANGKAT KEC.STABAT 17. Nomor Telepon Rumal/Hp 08126359135 18, Username akun LKPP (bila ada) 19, Password akun LKPP (bila ada) 20. Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa ee ne 3. 21. Pernah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang / Jasa Ya [LY | Tidak 22, Pemah Lulus Ujian dan Memiliki Sertifikat Dasar PBJ: | - | Ya | v | Tidak Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi ahli pengadaan nasional dan bersedia bila ditunjuk menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBI. Stabat, 16 Oktober 2023 AY dr, DHERMA WATI BANGUN, MKM Peserta wajib mencantumkan username dan password akun LKPP (bagi yang sudah permah mengikuti pelatihan dan ‘ujian/bila ada).Sedangkan bagi peserta baru, akan dibuatkan alamat email baru beserta password, Karena akan dibuatkan kun peserta kedalam system LKPP. Peserta juga harus mencantumkan surat tugas dan KTP, jika tidak mohon maaf kami ‘tidak dapat mendaftarkan anda untuk mengikuti pelatihan dan ujian sertfikasi ahli pengadaan nasional. “Formulir,Lembar Komitmen, dan Self Assessment Covid-19 harap segera dan dikiri via WA kepada Panitia”LEMBAR KOMITMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Dherma Wati Bangun,MKM NIPINIK _; 19771207 200701 2 017 / 1205074712770002 Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha Instansi : RSUD Tanjung Pura Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Kompetensi Pengadaan Barang / Jasa Level-1 dengan model pembelajaran blended learning dengan segala konsekuensi dan tanggung jawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Peserta ay, Bangun,MKM Nip. 19761012 200908 1 001 Nip. 19771207 200701 2 017Surat Pernyataan Belum Memiliki Sertifikat Keahlian PBJ Surat Pernyataan ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama r. Dherma Wati Bangun, MKM NIP/NIK 19771207 200701 2.017 / 1205074712770002 Instansi_ —— RSUD Tanjung Pura Menyatakan bahwa saya belum memiliki Sertifikat L2, L4, LS maupun Sertifikat Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level-1 Tanjung Pura, 16 Oktober 2023 Peserta AY dr.Dherma Wati Bangun,MKM Nip. 19771207 200701 2.017