PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN DRAF

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
Pos El : rsud_hams@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG

NOMOR : / / / 2024

TENTANG

TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN , PENGURANGAN

DAN PEMBEBASAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN SERTA PENGHAPUSAN
PIUTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK TERTAGIH PADA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 18 ayat (5) dan

Pasal 21 serta Pasal 22 ayat (4) Peraturan Bupati Asahan
Nomor 1 Tahun 2024 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang ,
maka perlu membentuk Peraturan Direktur tentang Tata Cara
Pemungutan Tarif Pelayanan Kesehatan, Pengurangan dan
Pembebasan Tarif Pelayanan Kesehatan Serta Penghapusan
Piutang Tarif Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Tertagih Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang;

Mengingat : 1. Pasal 34 ayat (1) dan (3) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945

2. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten
dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara
 2

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor

58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1092);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6856);
5. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2023 tentang Provinsi
Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2023 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6864);
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor
105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6887);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1781);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 19 Tahun
2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2008 Nomor
19)
 3

12. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 11 Tahun

2022 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (lembaran
Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2022 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor
11);
13. Peraturan Bupati Asahan Nomor 29 Tahun 2013 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan
Simatupang Kisaran (Berita Daerah Kabupaten Asahan
Tahun 2013 Nomor 29);
14. Peraturan Bupati Asahan Nomor 22 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang Kabupaten
Asahan (Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2022
Nomor 23);
15. Peraturan Bupati Asahan Nomor 81 Tahun 2022 tentang
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Asahan (Berita Daerah Kabupaten Asahan
Tahun 2022 Nomor 82)
16. Peraturan Bupati Asahan Nomor 1 Tahun 2024 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Haji Abdul Manan Simatupang (Berita Daerah Kabupaten
Asahan Tahun 2024 Nomor 1)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN
SIMATUPANG TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF
PELAYANAN KESEHATAN, PENGURANGAN DAN
PEMBEBASAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN SERTA
PENGHAPUSAN PIUTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN
YANG TIDAK TERTAGIH PADA BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Asahan.
2. Bupati adalah Bupati Asahan.
3. Badan Keuangan dan Aset Daerah yang selanjutnya disingkat BKAD adalah
Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Asahan.
 4

4. Badan Pengelola Pendapatan Daerah yang selanjutnya disingkat BAPPENDA

adalah Badan Pengelola Pendapatan Daerah Kabupaten Asahan
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
sistem yang diterapkan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
yang mempunyai fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
6. Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdul
Manan Simatupang yang selanjutnya disingkat UPTD RSUD HAMS adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Asahan yang telah menerapkan
BLUD.
7. UPTD RSUD HAMS yang selanjutnya disebut Rumah Sakit adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang.
8. Pelayanan Kesehatan adalah segala upaya dan kegiatan pencegahan dan
pengobatan penyakit.
9. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh
tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan
tindakan.
10. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk
membantu penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang lainnya.
11. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi
lainnya.
12. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.
13. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Tarif
adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas jasa dari kegiatan
pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.
14. Pemimpin BLUD UPTD RSUD HAMS yang selanjutnya disebut Pemimpin
BLUD adalah Direktur Rumah Sakit.
15. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
pemakaian akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat
kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan
medis dan pelayanan penunjang medis.
16. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pemberi pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan medis,
pelayanan penunjang medis dan/atau pelayanan lainnya.
17. Rawat Jalan Reguler adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana sesuai standar.
18. Rawat Jalan Non Reguler adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya
 5

tanpa menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana di atas

standar.
19. Obyek tarif adalah pelayanan medis dan penunjang pelayanan medis.
20. Subyek Tarif adalah orang pribadi yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan
atau badan yang diharuskan membayar tarif Pelayanan Kesehatan dan tarif
penunjang pelayanan kesehatan Pemungutan adalah suatu rangkaian
kegiatan mulsi dari penghimpunan data objek tarif, pendaftaran, penetapan
sampai kegiatan penagihan, pembayaran dan penyetoran.
21. Piutang Tarif adalah hak yang muncul dari penyerahan pelayanan jasa,
berdasarkan persetujuan atau kesepakatan antara rumah sakit dan pasien
atau pihak lain yang mewajibkan orang atau pihak lain tersebut melunasi
pembayaran atas jasa yang telah diterimanya.
22. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan retribusi .
23. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari orang yang menjadi tanggungannya.
24. Jaminan Kesehatan adalah jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah atau pihak penjamin lainnya
25. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut
BPJS Kesehatan adalah badan hokum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan social bidang kesehatan.
26. Peserta BPJS adalah Aparatur Sipil Negara dan keluarganya , pensiunan,
veteran perintis kemerdekaan, Pasien Miskin Penerima Bantuan Iuran (PBI)
dan Peserta Mandiri yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan
kesehatan.
27. Pasien Miskin adalah pasien yang berasal dari keluarga miskin yang meliputi
keluarga prasejahtera, dan keluarga miskin lainnya.
28. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial adalah seseorang, keluarga atau
kelompok masyarakat yang karena suatu hambatan, kesulitan atau
gangguan, tidak dapat melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga tidak dapat
terpenuhi kebutuhan hidupnya (jasmani, rohani, dan sosial) secara memadai
dan wajar , seperti : bayi/anak terlantar, lanjut usia terlantar, gelandangan
dan pengemis , ODHA terlantar dan lain sebagaimana sesuai perundang-
undangan.
29. Asuransi lainnya/pihak ketiga adalah kerjasama pihak asuransi/pihak
ketiga dengan UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang dibidang
pelayanan.
30. Kerjasama Operasional adalah perjanjian kerjasama antara Direktur dengan
Pihak Ketiga dalam rangka peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit
yang saling menguntungkan.
31. Bencana alam adalah kejadian luar biasa yang disebabkan oleh kejadian
yang bersumber dari alam seperti banjir, wabah penyakit, gempa,tanah
longsor , angin putting beliung .
 6

32. Korban bencana alam adalah orang atau masyarakat yang menderita sakit
(biologi, Psikologi) yang disebabkan oleh bencana alam.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Peraturan Direktur ini dimaksudkan sebagai pedoman dan acuan dalam
Pemungutan Tarif Pelayanan Kesehatan, Pengurangan dan Pembebasan Tarif
Pelayanan Kesehatan Serta Penghapusan Piutang Tarif Pelayanan Kesehatan
Yang Tidak Tertagih Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang.

BAB III
TEMPAT PEMUNGUTAN DAN MASA TARIF

Pasal 3
Tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, dipungut di loket rekening atau
tempat pemungutan yang telah ditetapkan .

Pasal 4
Masa Tarif berlaku selama 1 (satu) kali pelayanan kesehatan .

BAB IV
PENDAFTARAN, TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF, PENATAUSAHAAN DAN
PELAPORAN PENERIMAAN

Bagian Kesatu
Tempat Pendaftaran Pelayanan Kesehatan

Pasal 5
(1) Pendaftaran pelayanan kesehatan dilakukan pada loket yang telah
disediakan Rumah Sakit .
(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) , dilakukan dengan cara
mengisi formulir dan melengkapi persyaratan dan dokumen untuk
keperluan administrasi pelayanan baik rawat jalan , gawat darurat maupun
rawat inap.

Bagian Kedua
Pemungutan Tarif Pelayanan Kesehatan

Pasal 6
(1) Pemungutan Tarif dilakukan secara tunai atau dengan alat pembayaran
lainnya yang sah pada waktu :
a. Mendaftar bagi pasien rawat jalan ; atau
 7

b. Meninggalkan tempat perawatan bagi pasien rawat inap dengan

ketentuan hari keluar dari perawatan pasien rawat inap setelah jam
12.00 Wib dihitung penuh.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dilakukan dengan penjaminan.
(3) Jangka waktu pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan
sesuai dengan jangka waktu yang diatur dalam naskah perjanjian
kerjasama.

Pasal 7
(1) Tarif dipungut dengan menggunakan kwitansi pembayaran atau dokumen
lain yang dipersamakan.
(2) Kwitansi pembayaran atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berlaku sebagai bukti transaksi.
(3) Kwitansi pembayaran atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Kasir atau petugas yang ditunjuk
dan memuat perincian biaya pelayanan yang diberikan berfungsi sebagai
bukti pembayaran yang sah setelah divalidasi/ditandatangani dan distempel
dinas oleh Kasir/Bendahara Penerima.
(4) Bentuk kwitansi atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tiak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Bagian Ketiga
Penatausahaan Penerimaan dan Pelaporan

Pasal 8
(1) Kasir wajib menyetorkan seluruh hasil penerimaan pelayanan kesehatan
kepada bendahara penerimaan paling lambat 1 x 24 jam .
(2) Bendahara Penerimaan wajib menyetorkan seluruh hasil penerimaan
pelayanan kesehatan ke Rekening Kas BLUD paling lambat 1 x 24 Jam
dengan menggunakan bukti penyetoran
(3) Pengecualian penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
dalam hal :
a. Terkendala jam operasional bank persepsi.
b. Hasil penerimaan pelayanan kesehatan diterima pada hari libur/yang
diliburkan.
c. Alasan lain yang dapat dibuktikan dan dipertanggungjawabkan.
d. Bentuk dan format blanko setoran dicetak sesuai dengan bentuk dan format
sebagaimana diatur dalam ketentuan perundang-undangan.

Pasal 9
 8

(1) Bendahara Penerimaan menatausahakan semua uang yang dikelolanya baik

yang sudah menjadi penerimaan maupun yang belum menjadi penerimaan
sesuai peraturan perundang-undangan.
(2) Bendahara Penerimaan wajib mempertanggungjawabkan hasil penerimaan
pelayanan kesehatan baik secara administrasi maupun secara fungsional.
(3) Bendahara Penerimaan wajib membuat dan melaporkan realisasi
penerimaan dan penyetoran penerimaan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
bulan berikutnya.
(4) Secara administrasi laporan pertanggungjawaban bendahara penerima
disampaikan kepada Badan Pengelola Pendapatan Daerah selaku
koordinator pemungutan penerimaan daerah untuk evaluasi.
(5) Secara fungsional laporan pertanggungjawaban bendahara penerima
disampaikan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah selaku Bendahara
Umum Daerah untuk rekonsiliasi dan verifikasi.
(6) Laporan secara fungsional dilengkapi dengan bukti penerimaan dan
penyetoran yang tercatat dalam buku kas umum bendahara penerima

BAB V
PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN TARIF PELAYANAN

Bagian Kesatu
Pengurangan Tarif Pelayanan Kesehatan

Pasal 10
(1) Direktur dapat memberikan pengurangan dan/atau keringanan pembayaran
tarif pelayanan kesehatan kepada pasien berdasarkan keadaaan tertentu .
(2) Keadaan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. keadaan tidak mampu; atau
b. pailit.
(3) Keadaan tidak mampu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diatas
berdasarkan kriteria :
a. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
b. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
(4) Keadaan pailit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diatas adalah
keadaan pailit kepada perusahaan yang melakukan kerjasama dengan
Rumah Sakit dalam hal penjaminan pasien.
(5) Perusahaan dinyatakan keadaan pailit atas putusan pengadilan.
(6) Pengurangan tarif dapat berupa :
a. Pembayaran tarif dengan cara angsuran
b. Pemotongan tarif dengan persentase tertentu.
 9

(7) Pengurangan dan/atau keringanan penarikan tarif kepada pasien dengan

keadaan tertentu dengan memperhatikan kemampuan likuiditas keuangan
rumah sakit.

Pasal 11
Pengurangan Tarif berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (6) huruf
a dilakukan dengan cara angsuran sebanyak 4 (empat) kali dengan waktu
tertentu sesuai surat permohonan pasien.

Pasal 12
(1) Pengurangan Tarif berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (6)
huruf b diberikan maksimum 50 % dari tarif pelayanan yang ditagihkan.
(2) Pengurangan Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan proporsi
60% dari Jasa sarana dan 40% dari Jasa Pelayanan komponen tarif .

Bagian Kedua
Tata Cara Pemberian Pengurangan Tarif

Pasal 13
(1) Pasien dengan keadaan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10
mengajukan surat permohonan pengurangan tarif kepada direktur dengan
melampirkan dokumen pendukung dan dokumen pembayaran atau
penetapan tarif.
(2) Dokumen pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.
b. Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
c. Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu.
d. Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap.
(3) Setelah Direktur menerima surat permohonan pengurangan tarif pelayanan
kesehatan yang dilampiri dengan dokumen pendukung , direktur menelaah
dan memeriksa pengajuan pengurangan tarif atas kesesuaian antara
pengajuan yang diajukan dengan ketetapan atau kriteria sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10.
(4) Berdasarkan hasil penelahaan dan pemeriksaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), Direktur menyiapkan :
a. Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan Surat Permohonan
pengurangan tarif; atau
b. Surat Keputusan Persetujuan/Penolakan Pengurangan Tarif .
 10

(5) Berita Acara dan Surat Persetujuan/Penolakan Pengurangan Tarif

sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diarsipkan oleh Rumah Sakit.
(6) Pasien pemohon surat pengajuan pengurangan tarif kemudian melakukan
pembayaran sesuai dengan prosedur yang ditetapkan berdasarkan surat
persetujuan atau penolakan pengurangan tarif yang diterbitkan.
(7) Surat Permohonan pengurangan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan Surat Permohonan
Pengurangan Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a serta Surat
Persetujuan/Penolakan Pengurangan Tarif sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Bagian Ketiga
Pembebasan Tarif

Pasal 14
(1) Direktur dapat memberikan pembebasan atas tarif dalam keadaan tertentu.
(2) Keadaan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. bencana alam; atau
b. bencana non alam.
(3) Bencana alam sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a antara lain :
a. banjir;
b. gempa bumi;
c. tanah longsor;
d. gunung meletus;
e. angin topan ; atau
f. bencana alam lainnya.
(4) Bencana non alam sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi:
a. kejadian luar biasa;
b. konflik sosial;
c. wabah penyakit;
d. perang, kerusuhan, atau huru hara;
e. kebakaran ; atau
f. bencana non alam lainnya.

Pasal 15
 11

Pembebasan tarif yang diakibatkan bencana alam dan bencana non alam
dinyatakan berlaku setelah ditetapkan oleh Pemerintah atau Pejabat yang
berwenang.

Pasal 16
Pemberian pembebasan tarif sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 ayat (1)
tanpa didasarkan surat permohonan.

Pasal 17
(1) Pemberian Pembebasan Tarif selain sebagaimana dimaksud dalam pasal 14
ayat (1) juga dapat diberikan kepada pasien dengan kriteria sebagai
berikut :
a. Penyandang masalah kesejahteraan sosial ;
b. Pelayanan kesehatan yang merupakan program nasional.
(2) Pemberian pembebasan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
setelah terbitnya Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang
membidangi sosial yang menyatakan bahwa benar pasien tersebut
penyandang masalah kesejahteraan sosial.

BAB V
KEBERATAN ATAS TARIF

Pasal 18
(1) Pasien dapat mengajukan keberatan kepada Direktur atas penetapan tarif
tagihan pembayaran atau dokumen lain yang dipersamakan bila ditemukan
adanya penagihan tarif atas pelayanan kesehatan yang dirasakan tidak
dilakukan atau diterima pasien.
(2) Pengajuan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara
tertulis dalam bahasa Indonesia dengan sekurang-kurangnya memuat :
a. Nama dan alamat jelas pasien beserta identitas diri
b. Masa pembayaran
c. Besarnya kelebihan pembayaran
d. Alasan yang singkat dan jelas
(3) Dalam hal pasien mengajukan keberatan atas ketetapan tagihan
pembayaran , pasien harus dapat membuktikan ketidaktepatan tagihan
pembayaran tersebut.
(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) hari
sejak surat tagihan pembayaran atau dokumen lain yang dipersamakan
diterbitkan, kecuali apabila pasien dapat menunjukkan bahwa jangka
waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan ayat (3) pasal ini tidak dianggap sebagai surat keberatan
sehingga tidak dipertimbangkan.
 12

Pasal 19
(1) Dalam jangka waktu paling lama 2 hari sejak tanggal surat keberatan
diterima Direktur harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
(2) Keputusan Direktur atas keberatan dapat berupa menerima sebahagian
atau seluruh atau menolak keberatan yang diajukan pasien atas besarnya
tarif yang telah ditetapkan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan
Direktur tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan
tersebut dianggap dikabulkan.
(4) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhya, kelebihan
pembayaran tarif dikembalikan kepada pasien atau subyek tarif.
(5) Pembayaran atas pengembalian kelebihan tarif sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) dilakukan dengan cara pemindahbukuan dari rekening Kas BLUD
ke rekening Pasien sesuai dengan mekanisme persyaratan atau prosedur
pengelolaan keuangan daerah yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.

BAB VI
PENAGIHAN TARIF PELAYANAN

Pasal 20
(1) Apabila pasien atau subyek tarif pelayanan belum membayar tarif pelayanan
, Direktur menunjuk Bendahara Penerima untuk melakukan penagihan
dengan menggunakan surat tagihan atau surat lain yang sejenis.
(2) Surat penagihan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan
pelaksanaan penagihan tarif pelayanan dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari
sejak jatuh tempo.
(3) Surat penagihan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

BAB VII
TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG TARIF
YANG TIDAK TERTAGIH

Pasal 21
(1) Dalam hal terdapat piutang tarif yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk menagih piutang tarif sudah kedaluwarsa, piutang tarif dapat
dihapuskan secara mutlak atau bersyarat.
(2) Hak untuk melakukan penagihan tarif menjadi kadaluwarsa setelah
melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya tarif
pelayanan.
 13

(3) Piutang Tarif yang dihapuskan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan keputusan Direktur.
(4) Keputusan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan
dengan mempertimbangkan:
a. hasil koordinasi dengan satuan pengawas internal; dan
b. hasil konsultasi dengan Dewan Pengawas.
(5) Direktur mengajukan kepada Bupati surat penetapan keputusan
penghapusan piutang tarif yang sudah kadaluwarsa untuk mendapat
persetujuan untuk dihapuskan sesuai yang diatur dalam peraturan
perundang – undangan.

BAB VIII
PEMBINAAN , PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

Pasal 22
(1) BKAD melakukan pembinaan dan monitoring pelaksanaan teknis
administrasi keuangan retribusi tarif pelayanan kesehatan paling sedikit 1
(satu) kali dalam setahun .
(2) Direktur melalui Satuan Pengawas Internal melakukan pengawasan
terhadap Bendahara Penerimaan untuk menguji kepatuhan dan kewajaran
penerimaan sesuai kewenangannya
(3) Pengawasan dan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan yang diikuti
dengan melakukan penutupan kas/kas register.
(4) Hasil pengawasan dan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan dalam suatu Berita Acara Pemeriksaan Kas.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kisaran
pada tanggal Januari 2024

DIREKTUR,

dr.KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An
PEMBINA TK. I
NIP. 19790402 200502 1 001
 14

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

NOMOR :........../.........../........./2024 TAHUN 2024
TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN , PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN TARIF PELAYANAN
KESEHATAN SERTA PENGHAPUSAN PIUTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK TERTAGIH PADA BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG

I. KWITANSI RAWAT JALAN

Nomor : /S Nomor : /S Perbup Nomor 1 Tahun 2024

Sudah terima dari : Sudah terima dari :

di.

Uang Banyaknya : Uang Banyaknya :

Untuk Pembayaran :

Untuk Pembayaran : Kisaran, Tgl. 20

An. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
Bendahara Penerima

Jumlah Jumlah
MASRIDA SIHOTANG, SE
NIP. 19790222 200801 2 004
 15

II. A. KWITANSI RAWAT INAP

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG Pebub No. 1 Tahun 2024
Jl. Sisingamangaraja No. 310
Telp. (0623) 41758 Nomor :
KISARAN

TANDA PENERIMAAN UANG

(Biaya Perawatan)

Sudah terima dari :

di :

Uang Sejumlah : Rp.

( )

Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan & Jasa Medik An.

yang dirawat di RSUD. H.Abdul Manan Simatupang Kisaran sejak tanggal :
s/d tanggal
( dengan perincian biaya tercantum pada keterangan rawatan terlampir )

Kisaran, Tgl. 2024

An. DIREKTUR UPTD RSUD HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
BENDAHARA PENERIMA

MASRIDA SIHOTANG, SE
NIP. 19790222 200801 2 004
 16

B. PERINCIAN KWITANSI RAWAT INAP

UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang Nama Pasien : UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang Tanggal :
Jalan Sisingamangaraja No. 310 Pekerjaan : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Nama Pasien :
Telp. (0623) 41758 - Kisaran Alamat : Telp. (0623) 41758 - Kisaran Pekerjaan :
Alamat :
PERINCIAN JASA MEDIK RAWATAN / TINDAKAN PERINCIAN BIAYA PERAWATAN
Masa Perawatan Tgl . s.d = I . H a r i:
Tempat Perawatan : dengan jasa medik sbb : Tanggal Masuk :
a. Jasa Medik dr. H. Hasmui Sp M Rp. Tanggal Keluar : Jumlah Hari = hari
b. Jasa Medik dr. Herianto L, Sp. OG Rp. Super VIP : hari, perhari Rp. = Rp. -
c. Jasa Medik dr. Binsar S, Sp. OG Rp. VIP : hari, perhari Rp. = Rp. -
d. Jasa Medik dr. Tunggul Simanjuntak, Sp. OG Rp. Kelas I : hari, perhari Rp. = Rp.
e. Jasa Medik dr. Panusunan Sp. B Rp. Kelas II : hari, perhari Rp. = Rp.
f. Jasa Medik dr. Franz, Sp. S Rp. Kelas III : hari, perhari Rp. = Rp.
g. Jasa Medik dr. Alfian Nst, Sp. A Rp. ICU : hari, perhari Rp. = Rp.
h. Jasa Medik dr. Darma, Sp. PD Rp. Prenatology : hari, perhari Rp. = Rp.
i. Jasa Medik dr. Otto Sp. PD Rp. Observasi : hari, perhari Rp. = Rp.
j. Jasa Medik dr. Nini Deritana, Sp. P Rp. II . Tindakan :
k. Jasa Medik dr. Novaily Zuliartha, Sp. A Rp. Partus Tanggal Rp.
l. Jasa Medik dr. Theresia SP. Jp Rp. Operasi Besar/ Sedang/ Kecil Rp.
m. Jasa Medik dr. Eka Prasetya, Sp. B Rp. Tindakan diruang Rawat Inap Rp.
n. Jasa Medik dr. Dina M, Sp.PD Rp. 1 . IGD Rp.
o. Jasa Medik dr. Tuty Ahyani, Sp. A Rp. 2 . Infus Rp.
p. Jasa Medik dr. Riris SpOG Rp. 3 . Injeksi Rp.
q Jasa Medik dr. Dinia Sp.P Rp. 4 . pasang oksigen Rp.
r. Jasa Medik dr. Aries M.Ked Sp.OG Rp. 5 . Oksigen Rp.
s. Jasa Medik dr. Inta, Sp.S Rp. 6. Rp.
t Jasa Medik dr. Devipera Rp. 7. Rp.
u. Jasa Medik dr. Ghina Rp. 8. Rp.
v. Jasa Medik dr. Tri Rp. 9. Rp.
w. Jasa Medik dr Zulfikar Rp. 10 . Rp.
x. Jasa Medik dr. Danil Rp. 11 . Rp.
y. Jasa Medik dr. Aulia Rp. 12 . Rp.
z. Jasa Medik dr. Liza Rp. 13 . Rp.
Jasa Medik Petugas Anestesi Rp. 14 . Rp.
15 . Rp.
I Jasa Medik Petugas KBU Rp.
III . Photo/Radiologi Rp.
II Jasa Medik Petugas USG Rp. IV . USG Rp.
III Jasa Medik Petugas EKG Rp. V . LABORATORIUM Rp.
IV Jasa Medik Petugas Laboratorium Rp. VI . EKG Rp.
V Jasa Medik Petugas Foto Rp. VII .UTDRS Rp.
VI Jasa Medik Petugas Gizi Rp. VIII Gizi
. Rp.
VII Jasa Medik Petugas Oksigen Rp. IX . Fisioterapi Rp.
X . Transfusi Rp.
Jumlah = Rp. -
Jumlah = Rp. -
Terbilang :
Terbilang :

An. Direktur RSUD H. Abd. Manan Simatupang Kisaran An. Direktur RSUD H. Abd. Manan Simatupang Kisaran
Bendahara Penerimnaan Bendahara Penerimaan

Masrida Sihotang,SE Masrida Sihotang,SE

NIP. 19790222 200801 2 004 NIP. 19790222 200801 2 004
 17

III. SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN TARIF PELAYANAN

KESEHATAN

PERMOHONAN PENGURANGAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : ........../.............../........./ 202..

Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Permohonan Pengurangan Tarif Pelayanan Kesehatan
Pasien An. ........................................

Yth. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang

di
Kisaran
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................(Pasien/Keluarga/Penjamin*)
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : ................................................................( Wajib Diisi )
Bersama ini mengajukan permohonan untuk diberikan keringanan
pengurangan tarif pelayanan kesehatan sebesar :...... % (................................)
dari biaya total pelayanan kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Alasan permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan ini adalah :
□ Karena keadaan tidak mampu berdasarkan kriteria :
a. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
b. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Pailit
Atas surat permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan bersama ini
dilampirkan bukti pendukung :
Bukti pendukung pasien keadaan tidak mampu :
□ Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
□ Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu
Bukti pendukung pasien dengan jaminan :
□ Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kisaran,........................202....
Pasien / Keluarga / Penjamin

.............................................
 18

IV. PERMOHONAN PEMBAYARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN ANGSURAN
PERMOHONAN PEMBAYARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN ANGSURAN
Nomor :........ /............. /........./ 202..

Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Permohonan Pembayaran Tarif Pelayanan Kesehatan Dengan
Angsuran Pasien An. ........................................
Yth. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
di
Kisaran
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................(Pasien/Keluarga/Penjamin*)
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : ................................................................( Wajib Diisi )
Bersama ini mengajukan permohonan untuk diberikan keringanan
pembayaran Tarif Pelayanan Kesehatan dengan cara angsuran sebanyak :.......
(.........................) Kali dari biaya total pelayanan kesehatan selambat-
lambatnya dalam waktu : ........ (.......................) Bulan , pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Alasan permohonan pembayaran tarif pelayanan kesehatan dengan cara
angsuran ini adalah :
□ Karena keadaan tidak mampu berdasarkan kriteria :
1. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
2. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Pailit
Atas Surat permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan bersama ini
dilampirkan bukti pendukung :
Bukti pendukung pasien keadaan tidak mampu :
□ Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
□ Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu
Bukti pendukung pasien dengan jaminan :
□ Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
Kisaran,........................202....
Pasien / Keluarga / Penjamin
 19

.................................................

V. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT

PERMOHONAN PENGURANGAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT PERMOHONAN

PENGURANGAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ......... /............./....... / 202..

Pada hari ini .................. tanggal....................... bulan .............. Tahun Dua

Ribu Dua Puluh ..............., Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An

NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Kisaran

Telah melakukan pemeriksaan dan penelahaan atas surat permohonan untuk

diberikan keringanan pembayaran tarif pelayanan Kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Dengan cara :
□ Pengurangan pembayaran tarif pelayanan kesehatan sebesar ......... %
(............................................) dari biaya total pelayanan kesehatan
□ Pembayaran dengan cara angsuran sebanyak ......... (......................)Kali
dari biaya total pelayanan kesehatan selambat-lambatnya dalam
waktu : ....... (....................) Bulan ,

Alasan permohonan pembayaran tarif pelayanan kesehatan dengan cara

angsuran ini adalah :
□ Karena keadaan tidak mampu berdasarkan kriteria :
1. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
2. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Pailit
Atas Surat permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan bersama ini
dilampirkan bukti pendukung :
Bukti pendukung pasien keadaan tidak mampu :
 20

□ Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.

□ Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
□ Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu

Bukti pendukung pasien dengan jaminan :

□ Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap

Setelah dilakukan penelaahan dan memeriksa pengajuan pengurangan tarif

atas kesesuaian antara pengajuan yang diajukan dengan ketetapan atau
kriteria dan data pendukung yang disampaikan dengan ini didapati hasil :

Data pendukung lengkap dan sesuai/ Tidak Lengkap dan tidak Sesuai *)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan ini dibuat dengan

sebenar-benarnya .

Kisaran,................................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
NIP. 19710402 200502 1 001

NB : □ beri tanda ceklist jika sesuai dan lengkap

* Coret Salah Satu

 21

VI. SURAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN PENGURANGAN TARIF

PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN PENGURANGAN TARIF

PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : .......... /............. /........ / 202. .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An
NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Kisaran

Sehubungan dengan surat permohonan untuk diberikan keringanan

pengurangan pembayaran tarif pelayanan kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Dengan cara :
□ Pengurangan pembayaran tarif pelayanan kesehatan sebesar ......... %
terbilang (..........................................) dari biaya total pelayanan
kesehatan
□ Pembayaran dengan cara angsuran sebanyak ........ (...........................) Kali
dari biaya total pelayanan kesehatan selambat-lambatnya dalam
waktu : ......... (....................) Bulan ,

Dengan ini memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN ⃰ ) sesuai dengan

Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan surat permohonan pengurangan
tarif pelayanan kesehatan Nomor :........./.........../......../ 202..

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kisaran,........................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
 22

NB : * Coret Salah Satu NIP. 19710402 200502 1 001

VII. PERMOHONAN KEBERATAN ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN
KESEHATAN

PERMOHONAN KEBERATAN ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN

KESEHATAN
Nomor : ........../............/ ...... / 202..

Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Permohonan Keberatan Atas Penetapan Tarif Pelayanan
Kesehatan Pasien An. ........................................
Yth. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
di
Kisaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................(Pasien/Keluarga/Penjamin)
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : .............................................................................( Wajib Diisi )
Bersama ini mengajukan keberatan atas penetapan tarif pelayanan kesehatan,
pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Tanggal Dirawat : ...........................................................................................
Jumlah Keberatan: Rp.......................................................................................

Alasan keberatan penetapan tarif pelayanan kesehatan adalah :

□ Karena tidak dilakukannya tindakan : ......................................................
□ Karena tidak sesuainya perhitungan tarif pelayanan
□ ....................................dll
Demikian surat keberatan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kisaran,........................202....

Pasien / Keluarga / Penjamin

.................................................
 23

VIII. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT KEBERATAN

ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT KEBERATAN

ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : .......... /.......... /......... / 202..

Pada hari ini .................. tanggal....................... bulan .............. Tahun Dua

Ribu Dua Puluh ..............., Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An
NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No.310 Kisaran
Telah melakukan pemeriksaan dan penelahaan atas surat keberatan untuk
penetapan tarif pelayanan Kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Dengan alasan keberatan penetapan tarif pelayanan kesehatan adalah :
□ Karena tidak dilakukannya tindakan : ......................................................
□ Karena tidak sesuainya perhitungan tarif pelayanan
□ ....................................dll
Setelah dilakukan penelaahan dan memeriksa kesesuaian penetapan tarif
pelayanan kesehatan dengan rekam medis pasien serta petugas pelayanan
kesehatan dan data pendukung yang disampaikan dengan ini didapati hasil :
Surat keberatan sesuai dan diterima/ Surat keberata tidak Sesuai dan
ditolak *)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk urusan selanjutnya.
Kisaran,................................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

 24

PEMBINA TK. I
NB : * Coret Salah Satu NIP. 19710402 200502 1 001

IX. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT KEBERATAN

ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN KEBERATAN ATAS

PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ........../............/......../ 202..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An

NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Kisaran

Sehubungan dengan surat keberatan atas penetapan tarif pelayanan

kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Tanggal Dirawat : ...........................................................................................
Jumlah Keberatan: Rp.......................................................................................

Dengan ini memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN ⃰ ) sesuai dengan

Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan surat keberatan atas penetapan
tarif pelayanan kesehatan Nomor : ........../............./........./ 202..

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kisaran,..........................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

 25

PEMBINA TK. I
NIP. 19710402 200502 1 001
NB : * Coret Salah Satu

X. SURAT PENAGIHAN PIUTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

Kisaran ,.........................202..

Nomor : ......./......../....../202..
SIfat : ..................
Lampiran : 1 (satu) Set
Hal : Penagihan Piutang Tarif Pelayanan Kesehatan
Pasien An. .........................................

Yth. Bapak/Ibu ..........................................

di
......................................................................

Dengan Hormat ,
Melalui surat ini kami memberitahukan bahwa menurut pembukuan kami ,
Saudara masih memiliki kewajiban yang belum dibayarkan sebesar
Rp..............................(............................................................................)
sesuai dengan Kwitansi Nomor :........................................... yang salinannya
kami sertakan pada lampiran surat.
Mengingat waktu pada saat ini telah melewati batas waktu yang telah
disepakati sebelummnya , maka melalui surat ini kami sangat berharap bahwa
saudara dimohon dengan segera untuk melunasinya.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR
Bendahara Penerima

MASRIDA SIHOTANG, SE
PENATA
NIP. 19790222 200801 2 004

DIREKTUR
 26

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
NIP. 19710402 200502 1 001