Laporan Penerimaan Peralatan Medis

RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Pada hari , telah melakukan penerimaan peralatan medis baru dengan

melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan kelengkapan aksesoris dan uji fungsi peralatan baru.
Adapun peralatan tersebut yaitu :
Lengkap* Kondisi*
No Nama Alat / Model Merk No Seri Qty
Y T Y T
1 Tray / Meja Scaler - - 1
2 Tray datar Polos Elite - 7
3 Sonde Halfmoon Perfect - 7
4 Minijet bur 4 hole - - 1
5 Handpiece set - - 1
6 Kaca Mulut - - 1
7 Selang Triway Syringe - - 1
8
9
10

Peralatan medis tersebut telah diterima dengan baik dengan melewati beberapa langkah
pengecekan dengan kesimpulan peralatan medis dalam kondisi baik dan aksesorisnya lengkap.

Kepala IPSPL Dokter Gigi

M. Jamaludin Ridho, A. Md. T drg. Dewi Gustyastuti

 Berita Acara Pengujian Peralatan Medis
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Bahwa pada hari Rabu 27 Januari 2021, telah melakukan uji fungsi terhadap peralatan medis :
Berfungsi
Catatan*
No Nama Alat Merk No Seri Qty dengan baik*
Bila ada
Y T
1 Tray / Meja Scaler - - 1
2 Tray datar Polos Elite - 7
3 Sonde Halfmoon Perfect - 7
4 Minijet bur 4 hole - - 1
5 Handpiece set - - 1
6 Kaca Mulut - - 1
7 Selang Triway Syringe - - 1

Dengan kegiatan pengujian sebagai berikut :

1. Pengecekan kelengkapan (jenis dan jumlah) sebagaimana tertera di atas.
2. Pemasangan / instalasi peralatan medis.
3. Uji fungsi peralatan dengan melakukan beberapa langkah pengoperasian peralatan, fitur-
fitur yang tersedia pada peralatan dan cara pemeliharaan peralatan.

Hasil Pengujian peralatan di hasilkan BAIK / TIDAK BAIK

Demikian berita acara ini dapat digunakan dengan sebenar-benarnya ditandatangani di ruang
ICU pada tanggal tersebut diatas.

Team Uji Fungsi :

1. M. Jamaludin Ridho A. Md. T ( )
2. drg. Dewi Gustyastuti ( )
3. ( )

Mengetahui,
Manajer Sarana Penunjang

Tovik Ismail, S. Kep