SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap JMBAN was 7 1980 Tempat/Tangggal lahir —: Pakue, 14 Januari 19) Pekerjaan : Witaswasta Alamat : Rampoang Telepon/HP : QB12902539%9 Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap ALL FATUL IMRAN ‘Tempat/Tangggal Lahir Rampoang, 23 november 2012 NSN 0124771236 NPSN 40300835 Nama sekolah vet sow 179 cere Alamat Rampanng menyatakan; 1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab. 3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut ‘melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (SN) tanpa melakukan tuntutan apapun. 4, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Rompeang, 2-2-2024 y o =< VIMRAN IDRIS)