PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA .....

PEMERINTAH DESA .....

Alamat Kantor Desa

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGEMBALIAN ATAS PEMANFAATAN ASET DESA
NOMOR …
TAHUN ...

Bahwa, pada hari ini ….. Tanggal …. Bulan ..... Tahun .... Yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : (pengelola/pengurus barang milik Desa)
2. Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa ….. yang selanjutnya disebut
Pengelola/Pengurus Barang Milik Desa,
1. Nama :
2. Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang disebut selaku Pemanfaat Aset Desa.
Menerangkan bahwa pengguna barang milik desa telah mengembalikan barang milik Desa berupa:

Jenis Kondisi Jenis

No. Kode Barang Jumlah Keterangan
Barang Barang Pemanfaatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Tanah x.xx.xx.xx.xxxxx 1 Baik Sewa Habis Jangka
Kebun Hektar Waktu

Demikian berita acara serah terima barang milik desa ini dibuat dengan sebenarnya dan
disampaikan kepada Kepala Desa ….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ……. , tanggal …..

Mengetahui Diterima Oleh, Pemanfaat Aset Desa,
Sekretaris Desa Pengelola/Pengurus Barang
Selaku Pembantu Pengelola Milik Desa
Aset Desa

Nama Tanpa Gelar Dan Nama Tanpa Gelar Dan Nama Tanpa Gelar Dan
Pangkat Pangkat Pangkat