BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

ANTARA PEMERINTAH DESA........oi ii TAN KECAMATAN... srensensensensntaan KABUPATEN LOMBOK

TIMUR DENGAN PEMERINTAH DESA... sateaa, KECAMATAN...percenoeooccoooooooo .

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NOM NOMOR :

TENTANG

SERAH TERIMA PEMDAGIAN ASET/KEKAYAAN DESA BERUPA TANAH PECATU DESA SEHUBUNGAN
DENGAN

Pada hari ini . bertempat di ..

1. Nama Jabatan

2. Nama Jabatan

ADANYA PEMEKARAN/PEMBENTUKAN DESA

» Tanggal . bulan ....... tahun ........ ka. ,. . kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala “Desa. kaca Kecamatan...

Kabupaten Lombok Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemenntah Desa.. panah
..Kecamatan . paaKaa Kabupaten Lombok Timur yang berkedudukan di Jin. penanganan DUSUN. nh
Desa.. kanan kana anakan Kecamatan .. ..Kabupaten Lombok Timur,

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Kepala “Desa. paka ..Kecamatan.. .. Kabupaten Lombok Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Desa... pn. ..Kecamatan.. sisek Kabupaten Lombok Timur yang berkedudukan di Jin..

DUSUN. Lacak Desa.. samaan Kecamatan... .. Kabupaten Lombok “Timur,

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Dalam Berita Acara Serah Terima ini, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya
disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan dan

menyatakan hal-hal sebagai berikut : a. bahwa sesuai Kesepakatan Bersama nomor: .......... keau Gan
nomor:

tanggal... ... .. “tentang Pembagian

AsetKekayaan Desa Berupa Tanah Pecatu Desa Sehubungan Dengan Adanya Pemekaran/Pembentukan
Desa, PARA PIHAK telah sepakat melaksanakan serah terima Tanah Pecatu Desa,

b. bahwa dalam Pasal 78 ayat (4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2017 tentang
Penataan Desa disebutkan bahwa serah terima aset Desa hasil

pemekaran/pembentukan desa dilaksanakan dalam bentuk penandatanganan berita acara serah terima.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing, PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Berita Acara Serah Terima Obyek berupa tanah Pecatu
Desa dengan jenis dan spesifikasi sebagai

berikut:

@. Nama/Jenis Barang

Volume/Luas

Tahun/Perolehan

Dok. Pemilikan/Penguasaan Harga/Nilai Perolehan

Letak/Lokas, Batas-batas:

" Sebelah Utara Sebelah Selatan

Sebelah Timur Sebelah Barat

beat (diisi jika lebih dari satu bidang/lokasi tanah pecatu)

AT enarnya sebagai Demikian Berita Acara Serah Terima (BAST) ini dibuat dengan seb

kan sebagaimana dokumen penting bagi PARA PIHAK dan untuk dapat diperguna mestinya.
PARA PIHAK KEDUA PIHAK KESATU. PIHAK , (nannnonnonnsannnnenesannangana Mengetahui: KETUA
BPD . an ...u... c......c. “3 can. DESA.....o.oooooco oo