BORANG CUTI PELAJAR

Kepada Tuan Mudir

Maahad Pendidikan Tahfiz An-nur Seri Dayong,

KM6, Jalan Parit Haji Ariff, Seri Medan, Batu Pahat, Johor.

Nama Pelajar (HURUF BESAR)

No. Kad pengenalan : Tingkatan :

Memohon cuti selama : Hari, bermula tarikh :

Hingga :

Sebab cuti :

Sepanjang masa cuti saya akan sentiasa menjaga keselamatan diri saya.

Tandatangan Pelajar

Nama :

PENGESAHAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama :

Ibu / Bapa / Penjaga pelajar di atas mengesahkan permohonan cuti tersebut dan saya akan mengambil
anak saya dari asrama pada tarikh dan saya akan pulangkan semula ke asrama
pada tarikh

Saya akan memastikan anak di bawah jagaan saya dalam keadaan selamat. Terima kasih.

Tanda Tangan Tarikh

KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan

Tanda tangan Mudir Cop Sekolah