TASKA & TADIKA WILDAN CERIA

No 71 & 74, Jalan Parklands 7 & 5

Semenyih Parklands
43700, Selangor

BORANG AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN KANAK-KANAK

Akuan Pengisytiharan kesihatan bagi Kanak-kanak

Nama kanak-kanak :
Nama Ibu : No K/P :
No Tel :
Nama Bapa : No K/P :
No Tel :
Alamat tempat tinggal :

Semasa tempoh PKP, adakah kanak-kanak tinggal bersama ibu bapa? Jika tidak sila nyatakan alamat
dan hubungan penjaga bersama kanak-kanak.

Adakah ahli keluarga lain atau sesiapa yang tinggal bersama kanak-kanak dalam tempoh PKP?

Adakah kanak-kanak dan keluarga pernah melancong ke luar Malaysia dalam 14 hari yang lalu?
Sekiranya ya, sila nyatakan Negara yang anda lawati.

(Ya / Tidak) , Jika Ya nyatakan…………….

Adakah kanak-kanak dan keluarga pernah berhubung dengan orang yang disahkan/disyaki positif
covid 19 dalam tempoh 14 hari yang lalu?

(Ya / Tidak) , Jika Ya nyatakan…………….

Adakah kanak-kanak dan keluarga pernah berhubungan rapat dengan seseorang yang berada
dibawah “Home Quarantine Order” dalam tempoh 14 hari yang lalu?

(Ya / Tidak) , Jika Ya nyatakan……………

Adakah kanak-kanak dan keluarga pernah menghadiri majlis keramaian/keagamaan/perhimpunan
ramai/melawat hospital atau orang sakit dalam tempoh 14 hari yang lalu?

(Ya / Tidak) , Jika Ya nyatakan…………...

Saya ……………………………………….. No K/P ………………………………….. sebagai ibu/bapa/penjaga berjanji

tidak akan menghantar kanak-kanak ke TWC sekiranya kanak-kanak didapati tidak sihat. Saya
memahami bahawa pihak pengurusan TWC boleh tidak menerima anak saya sekiranya tidak berpuas
hati dengan tahap kesihatan kanak-kanak.

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa semua maklumat yang dinyatakan diatas
adalah benar dan betul.

No K/P : Tarikh:
Tandatangan :

Phone: 013 719 5431 Email: info@wildanceria.com Website: www.wildanceria.com Page