PT.

WAWASAN FERTA JAYA

Doc No. 014/MF/APD/2022

Rev. : 00
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Page : 1 of 12
Date : 21 Januari 2022

LAMPIRAN 1 : KLASIFIKASI DAN STANDAR ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

KLASIFIKASI DAN STANDAR ALAT PELINDUNG DIRI

No Jenis APD Spesifikasi Gambar

Pelindung Kepala
1 ANSI Z89.1-2003
(Safety Helmet)

Pelindung Mata
2 ANSI Z87.1-2003
(Safety Glasses)

Pelindung Kaki ASTM F 2413-

3 2005
(Safety Shoes) EN-20345 (Boot)

Pelindung Telinga
4 (Ear Plug, Ear EN 352
Muff)

Pelindung Tangan ASTM D4679-02

5
(Safety Gloves) 2007

Pelindung
6 Pernafasan N95 8210
(Masker)
PT. WAWASAN FERTA JAYA

Doc No. 014/MF/APD/2022

Rev. : 00
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Page : 2 of 12
Date : 21 Januari 2022

ANSI/ASSE
Sabuk Pengaman Z359.1
7 (Full Body (Penggunaan
hardness) shock Absorber
di 4.7 m

Baju kerja
8 lapangan/ EN 943-1
Rompi safety

9 Face Shield ANSI Z87.1

10 Topeng Las ANSI Z87.1

Apron dan Sarung

11 ANSI Z87.1
Tangan Las

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disah Oleh :

SAMSUL BAHRI, ST SAIFUL HADI, SKM RUDI. ST

Safety Officer Manager HSE Project Manager
PT. WAWASAN FERTA JAYA

Doc No. 014/MF/APD/2022

ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Rev. : 00

Page : 3 of 12
Date : 21 Januari 2022

LAMPIRAN 2 : MATRIKS PENGGUNAAN APD

MATRIKS PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Sarung
Baju Safety Safety Safety Safety Ear Plug/ Face tangan / Full Body Masker Masker
No. Jenis Pekerjaan Apron
Kerja Helmet Glasses Gloves Shoes Muff Shield Topeng Hardness Debu Cartridge
Las
1 Standar X X X X X
2 Operator X X X X X X
3 Mekanik X X X X X
4 Pengelasan X X X X X X X
5 Api Potong X X X X X X X X
6 Menggerinda X X X X X X X X
7 Bekerja diketinggian X X X X X X
8 Pekerja Bangunan X X X X X X
9 Tukang Ketam X X X X X X X
10 Gergaji Mesin X X X X X X X X
11 Tukang Pipa X X X X X X X X X X
12 Tukang Cat X X X X X X
13 Tukang Bahan Kimia X X X X X X
14 Logistik X X X X X
Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disah Oleh :

SAMSUL BAHRI, ST SAIFUL HADI, SKM RUDI. ST

Safety Officer Manager HSE Project Manager
 FORM CHECKLIST / PEMERIKSAAN APD
Dilakukan Oleh : ____________________________________________

Tanda Tangan : ____________________________________________

Hari & Tanggal : ____________________________________________

Lokasi : ____________________________________________

Tanggal

Yes

N/A
No
Item Yang Diperiksa Tindakan Koreksi
Koreksi

Perlindungan Mata
Apakah di lokasi pekerjaan terdapat
bahaya paparan terhadap mata?
Apakah HP di sesuai dengan potensi
bahaya di lokasi kerja?
Apa apakah dipergunakan secara benar?
Perlindungan Telinga
Apakah di lokasi pekerjaan terdapat
kebisingan yang terus-menerus atau
kebisingan seketika?
Apakah APD sesuai dengan potensi
bahaya di lokasi kerja?
Apakah APD dipergunakan secara benar?
Perlindungan Pernafasan
Apakah di lokasi pekerjaan terdapat partikel
debu atau paparan kimia?
Apakah APD sesuai dengan potensi
bahaya di lokasi kerja?
Apakah APD dipergunakan secara benar?
Perlindungan Kepala

Apakah di lokasi pekerjaan terdapat potensi

benturan, kejatuhan benda dan lainnya?

Apakah APD sesuai dengan potensi

bahaya di lokasi kerja?
 Tanggal

Yes

N/A
No
Item Yang Diperiksa Tindakan Koreksi
Koreksi

Apakah APD dipergunakan secara benar?

Perlindungan tangan
Apakah di lokasi pekerjaan terdapat
permukaan tajam, panas atau paparan
kimia?
Apakah APD sesuai dengan potensi
bahaya di lokasi kerja?
Apakah HP dipergunakan secara benar?
Umum
Apakah APD yang dipakai sesuai dengan
persyaratan ataupun standar yang berlaku?
Apakah pekerja mengetahui pentingnya
APD dan cara penggunaan APD yang
benar?
Apakah pendek dipergunakan secara
benar?
Perlindungan tangan
Apakah di lokasi pekerjaan permukaan
tajam atau panas atau paparan kimia?
Apakah APD sesuai dengan potensi
bahaya di lokasi kerja?
Apakah APD dipergunakan secara benar?
Pelindung kaki
Apakah di lokasi pekerjaan permukaan
lantai tajam dan tidak rata?
Apakah APD sesuai dengan potensi
bahaya di lokasi kerja?
Apakah APD dipergunakan secara benar?
 FORM CHECKLIST FULL BODY HARDNESS

Tanggal :
No. FBH :

KONDISI
NO DESKRIPSI NA
BAIK TDK BAIK
A WEBBING
1 Putus/terpotong atau robek
2 Kerusakan karena terkikis/gesekan dengan benda keras
3 Molor yang berlebihan
4 Kerusakan karena terkena panas, korosi atau telepon titi
5 Kondisi memburuk dikarenakan lapuk, jamur atau terkena sinar ultraviolet
B D-RING
Keretakan, khususnya pada sambungan antara bagian lurus dan
1
lengkung(curve)
2 Bengkok atau kerusakan secara fisik lainnya pada d-ring
3 Keausan yang berlebihan
C SNAP HOOK DAN KARABINERS/TUBE NUT CONNECTOR
1 Bengkok atau distorsi pada hook atau latch
2 Keretakan atau pipih karena terpukul
3 Keausan pada swivels dan latch pivot point
4 Open roller
5 Kerusakan, lemah pegas atau kesalahan posisi pegas dari latch
6 Bersih dari kotoran atau debu atau penghalang yang lain, misal: berkarat
D BUKLES DAN ADJUSTERS
1 Bengkok atau kerusakan fisik lainnya
2 Keretakan dan pipih
3 Open roller
E SEWING (JAHITAN)
1 Rusak atau terpotong
2 Kerusakan atau menipis dikarenakan oleh panas, korosi dan jamur
F LANYARD
1 Terpotong
2 Terkikis atau aus karena gesekan
3 Molor
4 Kerusakan dikarenakan oleh panas, korosi atau solvent, dll
5 Kondisi memburuk dikarenakan jamur atau terkena sinar ultraviolet

Apakah Alat Ini Aman Digunakan? Ya Di Inspeksi Oleh :

Tidak

HSE.
 STOCK ALAT PELINDUNG DIRI

Update Tangga; : 12 Jan 2022 – 24 Mar 2022

Tanggal Masuk Barang Barang

No Deskripsi Total Stock
Keluar
01/01/2022 21/02/2022

1 Safety Shoes KING KWD 805CX 8 6 14 13 1

2 Sepatu Boot Safety AP S5 12 12 24 22 2

3 Safety Glasses KING KY8814A 12 6 18 15 3

4 Safety Glasses Clear PS03 12 12 24 24 0

5 Helm Safety Putih VGard w/Fastrac + tali dagu karet 8 6 14 13 1

6 Helm Safety Kuning VGard w/Fastrac + tali dagu karet 12 12 24 23 1

7 Baju Coverall 15 - 15 13 2

8 Rompi Safety 12 12 24 20 4

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

DANIS ARDIANSYAH SAIFUL HADI, SKM RUDI. ST

Logistic / Warehouse Manager HSE Project Manager
 STOCK ALAT PELINDUNG DIRI

Update Tangga; : 12 Jan 2022 – 24 Mar 2022

Tanggal Masuk Barang Barang

No Deskripsi Total Stock
Keluar
12/01/2022 24/03/2022

9 Pelindung Telinga ( Ear Plug ) EN 352 40 40 80 20 60

10 Pelindung Tangan ( Safety Gloves ) ASTM D4679-02 2007 15 15 30 12 18

11 Pelindung Pernafasan ( Masker ) N95 8210 15 15 30 10 20

12 Full BodyHardness ANSI/ASSE Z359.1 (Penggunaan Shock Absorber di 4.7 M 10 10 20 5 15

13 Face Shield ANSI Z87.1 5 5 10 3 7

14 Topeng Las ANSI Z87.1 3 3 6 3 3

15 Apron ANSI Z87.1 3 3 6 3 3

16 Sarung Tangan Las ANSI Z87.1 4 4 8 3 5

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

DANIS ARDIANSYAH SAIFUL HADI, SKM RUDI. ST

Logistic / Warehouse Manager HSE Project Manager
 SERAH TERIMA APD

Nama Penerima : Jabatan :

Tanggal :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Safety Shoes 1 Size :
2 Safety Helmet 1
3 Safety Glasses 1
4 Baju Kerja 1

Syarat dan Kondisi :

1. Saya memahami bahwa perlengkapan APD yang saya terima adalah milik perusahaan untuk saya pergunakan sebagai
alat bantu keselamatan dan kesehatan pribadi saya dalam bekerja.
2. Apabila masa kerja telah selesai, saya bersedia mengembalikan perlengkapan tersebut kepada perusahaan.
3. Apabila saya tidak mengembalikannya kepada perusahaan, saya bersedia dibebankan/di denda pada gaji terakhir saya.

Tanggal Terima : Tanggal Kembali:

(.......................) (.......................)

FORM SERAH TERIMA

APD

Nama Penerima : Jabatan :

Tanggal :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Safety Shoes 1 Size :
2 Safety Helmet 1
3 Safety Glasses 1
4 Baju Kerja 1

Syarat dan Kondisi :

4. Saya memahami bahwa perlengkapan APD yang saya terima adalah milik perusahaan untuk saya pergunakan sebagai
alat bantu keselamatan dan kesehatan pribadi saya dalam bekerja.
5. Apabila masa kerja telah selesai, saya bersedia mengembalikan perlengkapan tersebut kepada perusahaan.
6. Apabila saya tidak mengembalikannya kepada perusahaan, saya bersedia dibebankan/di denda pada gaji terakhir saya.

Tanggal Terima : Tanggal Kembali:

(.......................) (.......................)
 DOKUMENTASI

PHOTO DOKUMENTASI

Photo 1 : Inspeksi dan Re-Stok APD untuk pekerja

 DOKUMENTASI

PHOTO DOKUMENTASI

Photo 2 : Toolbox Meeting sosialisasi dan Inspeksi APD & Protokol Covid-19 kepada para
pekerja On Site

Photo 3 : Toolbox Meeting sosialisasi dan Inspeksi APD para pekerja On Site
 DOKUMENTASI

PHOTO DOKUMENTASI

Photo 2 : Menempelkan brosur sosialisasi pada Directiekeet (oleh skretaris K3LL)

Photo 4 : Toolbox Meeting sosialisasi dan Inspeksi APD para pekerja On Site