FORM No. Dok.

: FMPS-DKWS-11-0
Revisi : 01
LEMBAR IJIN KERJA (LIK) Tgl. Terbit : 15-06-2021
Divisi Kawasan & K3LH Halaman 1 dari 1
Nomor : 112/LIK-K3LH/VI/2021
Jenis Resiko Resiko Tinggi
Kategori Ijin Kerja (Beri tanda "X" pada kotak sesuai dengan jenis resiko)
Bagian 1 : Informasi Pekerjaan

( ) Ketinggian ( ) Penggalian ( ) Pekerjaan di bawah air

( ) Kerja Panas ( X ) Area Terbatas Lainnya
No. PO/PPJ/KONTRAK PPJ-2021/04748
Izin diberikan kepada Perusahaan PT JANGKAR BAHUREKSO BERIADAT
Penanggung jawab NIDAUL No. HP 081329088474
KHOIR
Masa Berlaku Tanggal 15/06/2021 6:00 s/d 20/06/2021 6:00
Lokasi Pekerjaan DERMAGA 3 /MV. MINI JAKARTA
Uraian Singkat Pekerjaan IJIN MASUK ALAT ( MOBIL CRANE) 120 TON KEGIATAN MUAT PLAT PT KP MV. MINI
JAKARTA

Jenis Bahaya (Beri tanda "X" pada kotak yang sesuai dengan jenis bahaya)
Bagian 2 : Tindakan Pencegahan Kecelakaan

( ) Spark (loncatan api) ( ) Gas Berbahaya ( X ) Tertabrak

( ) Panas ( ) Electrical Shock ( X ) Terpotong
( X ) Debu ( X ) Kebakaran ( X ) Terjatuh/Tersandung
( ) Bahan Kimia ( X ) Kejatuhan Benda Lainnya
Alat Pelindung Diri (Beri tanda "X" pada kotak yang sesuai dengan kebutuhan alat pelindung diri)
( X ) Helmet ( X ) Masker ( ) Life Jacket & Ring Buoy
( X ) Safety Shoes ( ) Pelindung Muka ( ) Alat Bantu Pernapasan (SCBA)
( X ) Sarung Tangan ( ) Pelindung Telinga Lainnya
( X ) Kacamata Safety ( ) Full Bodyharness
Catatan Safety Officer
APD WAJIB LENGKAP PATUHI PERATURAN DI PT. KBS IKUTI PROTOKOL COVID -19

Dokumen Pendukung
( ) JSA/HIRA ( X ) Daftar Peralatan
( X ) Sertifikat Peralatan A2B dan SIO Operator ( X ) Daftar Pekerja
Dokumen Pendukung

( X ) PO/PPJ/KONTRAK/Memo Dinas Lainnya

Bagian 3 :

(Pemohon/Penanggung Jawab) (Safety Officer) (Kadis K3LH)

Perpanjangan

Perpanjangan Ijin Kerja

Ijin Kerja
Bagian 4 :

Dari Tanggal:
Penutupan Ijin Kerja

Penutupan Ijin Kerja Safety Officer Catatan Lainnya

Kondisi Setelah Bekerja Dilaksanakan Tanggal & Jam
Bagian 5 :

( ) Jumlah Personil Lengkap

( ) Seluruh Peralatan Dirapikan
( ) Kebersihan
( ) Lainnya Nama :