PERUSAHAAN: PT AGHRA INDOTAMA TEKNIK PEKERJAAN : PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK TANGKI B3 TANGGAL: 19 MEI 2021 REV: 0
TIM PENYUSUN JSA : LOKASI KERJA : BAGIAN: PERALATAN SAFETY YANG DIGUNAKAN :
1 PT AGHRA INDOTAMA TEKNIK All Area X Helm Safety X Tangga X APAR
X Sepatu Safety X Safety Harness X Lock Out/Tag Out
Luluk Priyoko XC Kacamata Safety X Sarung Tangan Chemical Tameng Las
PENGAWAS PEKERJAAN:
X Sarung Tangan X Fullface Masker X Ear Plug / Ear Muff
08124034800 X Baju Kerja Khusus X Barricade Lain - lain:
NO. TLP/HP:
1.2.1 Terbentur pada perpipaan tangki 1.2.1.a Memar di kepala B 1 M Memakai helm standar C 1 L
1.2.2 Terbentur pada konstruksi tangki 1.2.2.a Luka di kepala B 1 M Memberi rambu rambu pada struktural atau perpipaan D 1 L
2.2.2 Keracunan
2.3.1 Terbentur pada perpipaan tangki 2.3.1 Memar di kepala B 1 M Memakai helm standar C 1 L
2.3 Instalasi perpipaan 2.3.2 Tersandung pipa 2.3.2 terkilir B 4 E Memakai sepatu safety, membersihkan material/cairan E 1 L
2.3.2 Terbentur pada konstruksi tangki 1.2.2.a Luka di kepala B 1 M Memberi rambu rambu pada struktural atau perpipaan D 1 L
3 Melakukan pengukuran ketebalan
bottom plate tangki timbun. 3.3.1.a Pingsan A 5 E Menggunakan gas detector, memasang exhaust fan D 1 L
3.3.2 Keracunan
3.2 Sisa Bahan kimia 3.3.2.1 Terpapar 3.3.2.1 Iritasi C 3 H Clean up tangki sebersih mungkin D 1 L
3.3 Lantai /Bottom plate 3.3.3 Terpeleset 3.3.3.1 Terkilir B 2 M Memakai Sepatu safety, membersihkan material/cairan D 1 L
4.2 Perancah 4.4.2 Roboh 4.4.4.2 Patah Tulang B 4 E Perakitan perancah sesuai prosedur dan dilakukan oleh ahli nya D 1 L
4.3 Gerinda 4.4.3 Mata terkena/kemasukan gram 4.4.4.3 Buta B 4 B Memakai APD/ Face Shield, google,kacamata D 1 L
4.4 Debu 4.4.4 Batuk 4.4.4.4 Paru-paru rusak B 4 B Memakai APD/masker debu D 1 L
4.5 Peralatan 4.4.5 Kejatuhan alat 4.4.4.5 Memar di kepala B 3 C Memakai APD/Helm Safety, Meletakan Peralatan dengan hati2 D 1 L
5.2 Tangga 5.1.2 Terjatuh dari level yang berbeda 5.1.2.a Cidera pada anggota tubuh C 3 H Meminta bantuan teman untuk memegangi D 2 L
5.5.2 Keracunan
5.1 Confine space
5.5.2 Keracunan
Diajukan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Diperiksa dan Kontrol oleh
(Penanggung Jawab Pekerjaan) (Bagian Setempat) (Bagian SHE)
(Pelaksana Pekerjaan)
Kontrol diterapkan dan berfungsi tetapi masih Program pemeliharaan diterapkan dan
C 90% SANGAT BAIK dapat ditingkatkan lagi. Hal ini baik tetapi berfungsi tetapi masih dapat ditingkatkan
TIDAK ISTIMEWA lagi. Hal ini baik tetapi TIDAK ISTIMEWA
Program pemeliharaan diterapkan dan
berfungsi. Tetapi, masih ada celah yang
Kontrol yang ada diterapkan dan berfungsi.
jelas yang harus diperbaiki. Kontrol yang
Tetapi, masih ada celah yang jelas yang
ada diimplementasikan dan berfungsi.
75% D DITERAPKAN
DENGAN BAIK
harus diperbaiki. Semua detil persyaratan
pada kontrol yang ada tidak dipenuhi, dan
Tetapi, masih ada celah yang jelas yang
harus diperbaiki. Semua detil program
beberapa pekerjaan masih harus dilakukan
yang ada tidak dipenuhi, dan beberapa
agar memenuhi detil persyaratan.
pekerjaan masih harus dilakukan agar
Persyaratan kontrol yang ada diterapkan memenuhi
Program detil program.
pemeliharaan yang ada
C 65% DITERAPKAN
cukup baik, tetapi masih memerlukan diterapkan cukup baik, tetapi masih
tindakan spesifik dan terfokus untuk memerlukan tindakan spesifik dan terfokus
memenuhi persyaratan. untuk memenuhi persyaratan.
Program pemeliharaan kontrol yang ada
Persyaratan kontrol yang ada telah diterapkan
telah diterapkan sampai taraf tertentu. Ada
sampai taraf tertentu. Ada pengertian tentang
50% D DITERAPKAN
SEPARUH
persyaratan-persyaratan, tetapi dengan jelas
memerlukan tindakan-tindakan spesifik untuk
pengertian tentang program pemeliharaan,
tetapi dengan jelas memerlukan tindakan-
tindakan spesifik untuk direncanakan dan
direncanakan dan diterapkan.
diterapkan.
DITERAPKAN
C 40% KURANG DARI
50%
Walaupun suatu tindakan dilakukan untuk
memenuhi persyaratan suatu item, ada celah-
Walaupun suatu tindakan dilakukan untuk
memelihara control yang ada, ada celah-
celah ((gaps) yang jelas dan ada celah ((gaps) yang jelas dan ada
kemungkinan kesalahpahaman terhadap kemungkinan kesalahpahaman terhadap
beberapa tindakan-tindakan spesifik yang beberapa tindakan-tindakan spesifik yang
masih perlu diambil agar bisa secara masih perlu diambil agar bisa terpelihara
25% D PENERAPAN
LEMAH semestinya. secara semestinya.