LAMPIRAN

Pengumuman Kepala Pusdiklat Bea dan Cukai

Selaku Ketua Tim Penguji
Nomor :
Tanggal :

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................
No. KTP / Identitas lain : ............................

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................
No. KTP / Identitas lain : ............................

Untuk mengambil Asli dan Salinan Sertifikat Ahli Kepabeanan atas nama Pemberi Kuasa
selaku peserta ujian Sertifikasi Ahli Kepabeanan Periode Bulan Maret Tahun Anggaran 2021
yang dinyatakan Lulus, pada Pusdiklat Bea dan Cukai, Jl. Bojana Tirta III, Rawamangun,
Jakarta Timur, 13230.

Demikian surat kuasa ini dibuat, seluruh tanggung jawab atas segala risiko yang terjadi
dikemudian hari ditanggung pemberi kuasa.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

………, …………….
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai 10.000

( ) ( )

Catatan :
Untuk pengambilan sertifikat ahli kepabeanan tidak dikenakan biaya

Format surat kuasa ini juga dapat diunduh pada alamat :

https://bit.ly/surat-kuasa-pengambilan-Juli-2021