KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12b
Tanggal : 19 Oktober 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Tulang Bawang Barat - Lampung

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama EKO VRI WAHYUNI

NUPTK 8533760662300022

Token 41I6B3

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 19 Oktober 2022

Pengawas Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) EKO VRI WAHYUNI

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Pengawas Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Pengawas Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12b
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai

Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK 1812012905760004 → 1812014102820012

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

RW 21 → 04

RT 4 → 21

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK - → 1812015404140001

Nama Lengkap - → MIRZA ZAKWAN HANIF AL-FATIH

Tempat Lahir - → TIRTA KENCANA

Anak Kandung
Tanggal Lahir - → 14 April 2014

Tahun Masuk - → 2021

Jenjang Sekolah - → Sekolah Dasar

NIK - → 1812015210190001

Nama Lengkap - → ALIFAH QORI'AINA AZ-ZAKIYAH

Anak Kandung
Tempat Lahir - → TIRTA KENCANA

Tanggal Lahir - → 12 Oktober 2019