KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 21 Oktober 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Tulang Bawang Barat - Lampung

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama SITI JUWARIYAH

NUPTK 6237764666220003

Token C5JO10

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 21 Oktober 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) SITI JUWARIYAH

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

RW 05 → 02

RT 02 → 05

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

Suami NIK 1802081704860011 → 1802061704850011

NIK - → 1802084710110001

Nama Lengkap - → INDI MATHIFATUL ASNA

Tempat Lahir - → RAMA KANDUNGAN

Anak Kandung
Tanggal Lahir - → 7 Oktober 2011

Tahun Masuk - → 2018

Jenjang Sekolah - → Sekolah Dasar

NIK - → 1802080711160002

Nama Lengkap - → FAQIH NASRUL HIKAM

Tempat Lahir - → RAMA KLANDUNGAN

Anak Kandung
Tanggal Lahir - → 7 November 2016

Tahun Masuk - → 2022

Jenjang Sekolah - → Sekolah Dasar