Formulir Checklist Kendaraan Ambulance

Nama Pemeriksa Jam Pemeriksaan

Tanggal Pemeriksaan KM Awal
Nomor Kendaraan KM Akhir
Nomor Plat Polisi Warna
Merk Kendaraan Bahan Bakar
Type Kendaraan No. BPKB

EKSTERNAL
Item YA TIDAK Item YA TIDAK
Charger Ambulance Wiper
Hp Ambulance Klakson
Kaca Spion Tangki Bahan Bakar
Lampu Utama (Jauh/Dekat) Kondisi Ban
Indikator (Jauh/Dekat) Kondisi Velg
Lampu Sign (Kanan&Kiri) Kondisi Pedal Rem
Lampu Rem Fungsi Rem Tangan
Lampu Hazard/Emergency
Plat Nomor
Accu

INTERNAL
Item YA TIDAK Item YA TIDAK
STNK Mobil Stetoskop
SIM Driver Diagnostic
Scope Laringoskon Infant
Traction Spilint Spigmumanometer
K.E.P Torniquet
Tabung Oksigen Portable Glucotest
Tabung Oksigen Penlight
Tabung Apar Sunction
Wound Box Inverter
AC Toa Sirine
Lampu Lightbar/Rotator Stretcher
Radio HT Ban Serep
Dongkak Kunci Roda
Flow Meter Bed Pen
Urinal Bag Oximeter Pulse
Thermometer Digital Strerelinlanngos Cope

Bookingan Ambulance

Kondisi Bensin Patty Cash Ambulance

Jumlah Uang
Terpakai
Total

Kondisi Kebersihan Ambulance : Bersih (……) Sedang (……) Kotor (……)

Petugas Checklist Ambulance Driver Ambulance

( ) ( )
 Standar Operasional Prosedur Ambulance Jakarta Amanah

I. Jenis Ambulan Jakarta Amanah

Ambulan adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar, menjemput dan membantu keperluan
orang sakit. Ambulan Transporter atau Layanan medis yaitu Ambulan transportasi sesuai dengan
spesifikasinya digunakan untuk transportasi/perpindahan pasien. Ambulan medis Jakarta Amanah
dapat juga digunakan untuk pengantaran pasien medical check up atau pendampingan medis dalam
sebuah kegiatan/event.

II. Alur Permohonan Layanan Ambulan Jakarta Amanah

Ambulance Jakarta Amanah dapat digunakan oleh semua lapisan masyarakat yang membutuhkan
dengan tetap berpegang pada prinsip prioritas.

Alur permohonan layanan ambulan Jakarta Amanah adalah sebagai berikut:

1. Kantor Jakarta Amanah yang memiliki Ambulan menyediakan nomor telepon layanan
(Hotline / Call Center) ambulan yang bisa dihubungi oleh masyarakat umum.
2. Permohonan penggunaan Ambulan Jakarta Amanah dapat dipesan beberapa hari sebelum
penggunaan.
3. Pemohon layanan ambulan dapat datang langsung ke kantor Jakarta Amanah setempat atau
menghubungi call center layanan untuk mengajukan permohonan pengunaan ambulan.
4. Permohonan layanan ambulance harus mengisi formulir peminjaman melalui form layanan
digital yang disediakan. Bila keadaan darurat, pengisian formulir dapat dilakukan setelah
evakuasi pasien.
5. Semua permohonan layanan ambulan yang masuk akan diproses oleh petugas Layanan
Ambulan untuk dicek ketersediaannya dan kemudian direncakanan jadwal pemakaian
ambulannya serta disetujui oleh Kepala Kantor Jakarta Amanah.
6. Setiap permohonan layanan yang masuk harus segera diproses dan dikonfirmasi langsung
kepada calon penerima manfaat maksimal 24 jam setelah permohonan masuk untuk layanan
transport / pendampingan, dan maksimal 30 menit setelah permohonan masuk untuk
layanan kegawatdaruratan.
7. Setiap pemohon layanan ambulan harus menyertakan kelengkapan sebagai berikut:

1) Fotokopi/foto identitas pemohon (KTP/SIM)

2) Fotokopi/foto identitas pasien (KTP/SIM/Surat keterangan lainnya)

3) Nomor telepon / HP pemohon.

4) Alamat lengkap keberangkatan dan alamat tujuan akhir, bila perlu menyerahkan share
location.

8. Kepala Kantor Jakarta Amanah akan memberikan Surat Tugas (STg) atau persetujuan
perjalanan kepada pengemudi Ambulan.
9. Semua informasi detail terkait pasien akan diteruskan dari petugas Hotline Layanan Ambulan
kepada pengemudi Ambulan.
 III. Operasional Ambulan Jakarta Amanah

Layanan ambulance Jakarta Amanah menjadi tanggung jawab bagian program dan bagian umum.
Ada 2 tahap operasional ambulance, yaitu Persiapan dan Pengoperasian.

Persiapan Ambulan

1) Pengemudi ambulan wajib hadir 15 menit sebelum jadwal kegiatan.

2) Pengemudi Ambulan harus menggunakan seragam ambulan dan atribut yang telah disiapkan oleh
Jakarta Amanah.

3) Pengemudi ambulan wajib melakukan pemeliharaan Ambulan sesuai dengan standard yang
berlaku dari Kementerian Kesehatan dan AGD 118.

4) Pengemudi ambulan wajib mengisi buku register setiap akan memakai ambulan.

5) Keluarga pasien yang hendak menggunakan jasa layanan ambulan mengisi formulir yang telah
disediakan.

6) Pengemudi Ambulan wajib bersikap ramah kepada setiap pasien atau kepada setiap pengguna jasa
ambulan.

7) Pengemudi Ambulan dilarang menerima tips atau jasa. Apabila ada keluarga pasien yang berinfaq
atau berkontribusi harus disetorkan ke kantor Jakarta Amanah.

8) Pemeriksaan fisik ambulan. Pemeriksaan fisik ambulance meliputi: pemeriksaan badan ambulan,
tekanan ban, spion dan jendela, fungsi pintu dan kunci, kebersihan kabin, jendela, dan sabuk
pengaman.

9) Persiapan komponen Ambulan. Komponen ambulan yang harus diperiksa meliputi: fungsi-fungsi
indikator di dashboard, rem kaki, rem tangan, setir, wiper, lampu luar dan dalam, perlengkapan
komunikasi, sistem pendingin, jumlah cairan kendaraan (termasuk bahan bakar, pelumas mesin,
pelumas rem, pelumas setir), klakson, sirine, Alat pemadam api ringan (APAR), dan aki (accu).

10) Pemeriksaan Alat Kesehatan dan Obat-obatan. Alat kesehatan meliputi : peralatan oksigen
(tabung, regulator, indikator, masker dan selang), brankar/stretcher, stetoskop, AED (automated
external defibrillator), head immobiliser, portable suction, tensimeter, thermometer, masker medis,
sarung tangan medis. Obat-obatan meliputi: Peralatan P3K dan obat-obatan standar sesuai dengan
rekomendasi mitra medis Jakarta Amanah.

11) Surat Tugas (STg). Pengemudi Ambulan harus memeriksa rincian informasi dalam STg sebelum
melakukan perjalanan. Jika perlu dilengkapi dengan Surat keterangan dari kepolisian, rumah sakit
maupun lembaga lainnya yang berhubungan dengan kondisi khusus pasien.

Pengoperasian

1) Parkir ambulan tidak jauh dari Kantor.

2) Petugas Hotline ambulan menerima panggilan darurat/kasus yang memerlukan pertolongan

ambulan.

3) Identitas pelapor dicatat (nama, alamat, nomer telpon), data tersebut dikomunikasikan dengan
bagian program dan disetujui kepala Kantor.

4) Petugas Hotline memastikan laporan tersebut dengan menghubungi nomor telpon pelapor.
5) Petugas Hotline menghubungi pengemudi Ambulan, apabila pengemudi tidak ada ditempat,
pendamping / perawat atau pengemudi Jakarta Amanah lainnya yang mengemudikan ambulan.

6) Dalam menuju TKP pengemudi harus disertai pendamping / perawat, sedang pendamping /
perawat tidak harus dengan pengemudi.

7) Kecepatan kendaraan Ambulan maksimum 40 km/jam di jalan biasa dan 80 km/jam di jalan bebas
hambatan/tol.

8) Sewaktu menuju TKP hanya boleh menggunakan lampu rotator.

9) Pada saat sudah mengangkut pasien boleh menggunakan sirine dan lampu rotator.

10) Sebisa mungkin Pengemudi Ambulan mentaati peraturan lalu lintas yang ada.

11) Pengemudi Ambulan membuat/mengisi laporan keadaan penderita selama transportasi, yang
disebut adalah lembar catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan keadaan penderita.

12) Pengemudi Ambulan memakai seragam dengan identitas yang jelas.

13) Untuk kasus gawat darurat, jarak jangkau pelayanan ke TKP tidak boleh lebih dari 30 menit.

IV. Pemeliharaan Ambulan Jakarta Amanah

Pemeliharaan ambulan Jakarta Amanah menjadi tanggung jawab divisi (?) sedangkan peralatan
penunjang medis dan obat-obatan emergency adalah tanggung jawab bagian program (harus
bekerjasama dengan mitra medis Jakarta Amanah).

Pemeliharaan Fisik Ambulan : a.) Pengemudi ambulan harus memeriksa keadaan fisik ambulan
secara berkala (form pemeriksaan terlampir). b.) Ambulan harus selalu dalam keadaan bersih baik
sebelum maupun setelah pemakaian. c.) Ambulan harus dipanasi mesinnya setiap pagi kurang lebih
selama 5 menit. d.) Apabila pengemudi menemukan masalah pada fisik ambulan harus segera
melapor ke bagian program dan bagian umum untuk ditindaklanjuti.

Pemeliharaan Komponen Ambulan : a.) Pengemudi ambulan harus memeriksa komponen ambulan
secara berkala (formulir pemeriksaan terlampir). b.) Komponen ambulan harus selalu dalam keadaan
baik/layak. c.) Apabila pengemudi menemukan masalah pada komponen ambulan segera melapor ke
bagian program dan bagian umum untuk ditindaklanjuti sebagaiman mestinya.

Pemeliharaan Alat Kesehatan : a.) Pengemudi ambulan harus memeriksa kondisi alkes secara berkala
(formulir pemeriksaan terlampir). b.) Alkes harus selalu dibersihkan (atau diganti untuk alkes yang
bersifat disposable) setelah dipakai. c.) Pemeriksaan alkes harus dilakukan oleh tenaga medis mitra
Jakarta Amanah. d.) Apabila pengemudi menemukan masalah pada alkes segera lapor ke bagian
program untuk ditindaklanjuti.

Pemeliharaan Obat-Obatan : a.) Pengemudi ambulan harus memeriksa kondisi dan persediaan obat-
obatan secara berkala (formulir pemeriksaan terlampir). b.) Penggunaan obat-obatan harus tercatat
dan diupdate setelah dipakai. c.) Pemeriksaan obat-obatan harus dilakukan oleh tenaga medis mitra
Jakarta Amanah. d.) Apabila pengemudi menemukan masalah pada kondisi dan persediaan obat-
obatan segera melapor ke bagian program untuk ditindaklanjuti.
 V. Pembiayaan Ambulan

Semua biaya terkait penggunaan layanan ambulan menjadi tanggung jawab bagian program.
Sedangkan biaya pemeliharaan ambulan menjadi tanggung jawab bagian umum.

Komponen biaya penggunaan layanan ambulan Jakarta Amanah adalah : a.) Gaji Pengemudi / Sopir.
b.) Gaji perawat/tenaga medis. c.) Biaya Bahan Bakar (BBM), tol, parkir. d.) Uang makan Pengemudi /
sopir dan perawat/tenaga medis (disesuaikan dengan jarak dan waktu layanan). e.) Pengadaan dan
perawatan alat kesehatan. f.) Pengadaan obat-obatan. g.) Biaya perawatan keranda, sarana mandi
jenazah, kain penutup keranda dan perlengkapan pendukung lainnya

Komponen biaya pemeliharaan ambulan Jakarta Amanah adalah : a.) Biaya servis rutin. b.) Biaya
penggantian oli mesin, minyak rem, oli power streering, oli gardan, oli perseneling. c.) Biaya
penggantian ban. d.) Biaya penggantian onderdil (wiper, kampas rem, kampas kopling, filter udara,
Fan belt, dll). e.) Biaya perpanjangan STNK. f.) Biaya asuransi kendaraan. g.) Biaya tidak terduga
(tilang, kecelakaan kecil, dll).