Kayen, April 2024

Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan ijin Keramaian KepadaYth
KAPOLSEK KAYEN
di
Tempat.

Dengan hormat,
Bahwa dalam rangka acara Halal bihalal pemuda dk. Grasak yang diiringi dengan Pertunjukan
Band yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 23 April 2024

Pukul : 13.00 WIB

Tempat/Lokasi : Lapangan Bola Voly Dk. Grasak

Oleh karena itu kami mohon kepada Bapak Kapolsek Kayen agar berkenan memberikan izin
Keramaian tersebut di atas, selama kegiatan berlangsung hingga selesai terjaga
Harkamtibmas yang aman dan kondusif di Ds. Brati, Dk. Grasak, Kec. Kayen Kab. Pati.

Demikian atas Permohonan izin Keramaian saya sampaikan dan kami mengucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Brati Hormat saya
PERIHAL : Permohonan Pengamanan

Kepada

Yth. KAPOLSEK KAYEN

Di

Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :

Bersama ini Kami mengajukan Permohonan Pengamanan dalam rangka kegiatan Halal bihalal
Pemuda Kayen yang diiringi dengan Pertunjukan Musik OT/Orgen Tunggal “…………..”
dengan jumlah Pers Pengamanan Polsek Kayen sebanyak 15 Personil. Adapun Kegiatan akan
kami selenggarakan besok pada :

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat/Lokasi :

Demikian untuk menjadi Periksa sebelum dan sesudahnya Kami ucapkan banyak terima kasih.

Kayen, Maret 2024.

Hormat Kami,

( )
 SURAT PERNYATAAN IJIN LOKASI
(Pemilik Lahan/Tempat acara)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :.

Sehubungan dengan adanya kegiatan Halal Bi Halal pemuda Desa Kayen yang diiringi dengan
Pertunjukan Musik OT/Orgen Tunggal “………………” yang diselenggarakan pada :

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat/Lokasi :

Dengan demikian maka saya sebagai pemilik lahan / tempat acara tersebut di atas
memberikan ijin tempat saya yang dipergunakan untuk pelaksanaan acara/kegiatan tersebut
dan ikut membantu Panitia terwujudnya keamanan yang kondusif.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kayen, Maret 2024

Yang membuat pernyataan

( )
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN KAMTIBMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :.
No. Telp :

Sehubungan dengan adanya kegiatan Halal Bihalal pemuda Kayen yang akan diiringi dengan
Pertunjukan Musik orgen tunggal “…………..” dari Kab. Pati Prop. Jawa tengah yang
diselenggarakan pada hari …….. tanggal ….. Bulan…. 2024 pukul ……. di ………… Kec.
Kayen Kab. Pati.
Dengan ini saya menyatakan bahwa kami sebagai Tuan Rumah/Ketua Panitia bersedia untuk :
1. Benar bahwa saya selaku Ketua Panitia kegiatan……. akan bertanggung jawab secara
penuh atas segala sesuatu kerugian baik jiwa maupun materiil sepanjang dalam area
kegiatan;
2. Sanggup untuk memasang/menyediakan CCTV portable minimal 4 unit untuk sarana alat
bantu jika terjadi situasi kondisi yang tidak memungkinkan sehingga dapat menimbulkan
ancaman kerugian jiwa, materiil pada saat dilaksanakan kegiatan;
3. Selama kegiatan berlangsung sanggup untuk tidak memutar atau membawakan house
music atau remix atau DJ untuk menecegah terjadinya perkelahian atau tawuran antar
penonton;
4. Selama kegiatan berlangsung sanggup untuk tidak mengkonsumsi miras baik oleh panitia,
crew musik dan masyarakat atau penonton yang hadir;
5. Sanggup untuk menghentikan kegiatan apabila terjadi keributan / peristiwa hukum yang
mengakibatkan terjadinya kerugian korban jiwa pada saat kegiatan berlangsung
6. Bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kerusakan fasilitas umum akibat yang
ditimbulkan oleh suatu peristiwa yang dapat diproses berdasarkan hukum yang berlaku;
7. Bertanggung jawab atas kerugian materiil maupun kerugian jiwa apabila dalam kegiatan
tersebut terjadi suatu peristiwa hukum;
8. Akan selalu berkoordinasi dengan pihak Kepolisian selaku pemegang kekuasaan
keamanan dan ketertiban di wilayah Kab. Pati dalam mengamankan kegiatan sesuai
dengan proposal yang diajukan;
9. Akan bersikap pro aktif dan kooperatif kepada pihak manapun, apabila dalam kegiatan
tersebut terjadi permasalahan yang sifatnya krusial yang mengarah ke anarkisme;
10. Sanggup mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di wilayah otonomi Kab.
Pati;
11. Dituntut dimuka hukum apabila kegiatan yang akan dilaksanakan tanpa ada surat
rekomendasi dari pihak yang berwenang jika terjadi permasalahan baik sebelum, pada
saat maupun setelah kegiatan berlangsung.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kayen, Maret 2024
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000

( )
 IJIN LINGKUNGAN

Sehubungan dengan adanya kegiatan Halal bihalal pemuda Kayen yang diiringi dengan
Pertunjukan Musik OT/Orgen Tunggal “………….” yang akan diselenggarakan pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat/Lokasi :
Dalam Rangka :

maka kami selaku warga yang berada di sekitar lokasi kegiatan tidak merasa keberatan dan
bersedia kalau pertunjukan orgen tunggal tersebut berlangsung.

Kami yang bertanda tangan sbb :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Mengetahui Kayen, Maret 2024

Kepala Desa Kayen Ketua Panitia

( )
DENAH LOKASI KEGIATAN
SUSUNAN PANITIA
FOTO KTP PANITIA
IDAKOP MUSIC DANGDUT / ORGEN TUNGGAL