Disusun oleh:
Hari :
Tanggal :
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-
Nya kepada saya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan pendahuluan ini yang
berjudul Laporan Pendahuluan dan asuhan keperawatan pada pasien Ny. “W” dengan
Stroke di ruag Arafah Rumah Sakit Nur Hidayah
1. Allah SWT, atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
laporan ini,
2. Orang tua kami yang telah memfasilitasi dalam menyelesaikan penyusunan
laporan ini.
3. Is Maymi Riandani, A.M.K selaku pembimbing klinik
4. Dian Novita Kumalasari S. Kep., Ns., M. Kep., selaku dosen pengampu mata
kuliah Keperawatan Anak
5. Teman-teman mahasiswa program studi Diploma III Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bantul tahun ajaran 2023/2024, yang telah
memberikan dukungan semangat selama proses penyusunan laporan ini.
Atas segala kekurangan dalam pembuatan laporan ini, kami penulis menerima
segala kritik dan saran yang membangun, agar kedepannya kami dapat mengerjakan
tugas serupa dengan lebih baik.
Kelompok 2
A. Mind Map
B. Pathway Stroke Hipertensi
Hemoragik serebral
Penambahan massa
Kompresi
Edema TIK ↑
Peraba ↓
Gerakan inkoordinasi
Apatis - Asam laktat ↑ Kelemahan Ggn. bicara
ketidakefektif Pendengaran ↓
ketidakefek koma anggota
hambatan. mobilitas an. bersihan
tifan. pola gerak Pengecapan ↓
fisik jalan nafas Nyeri
nafas
Kematian Hemiplegi
Disfasia
Dekubitus disartria
hambatan. rasa nyaman Hambatan Ketidakseim
Hambatan
komunikasi bangan
mobilitas fisik
Ggn. integritas kulit verbal nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Sumber : M Evendi.2018, A Sriwidiastuti.2020
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Keperawatan
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
perawat.
dokumentasi.
Penanggung jawab
Nama : Ny. P
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
mengatakan pasien mengeluh sakit kepala dan tegang leher 3 hari yang
dirumah sakit ternyata kadar glukosa darahnya tinggi mencapai 316 mgdl
penyakit seperti yang dialami oleh pasien dan tidak ada penyakit menurun
e. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Tinggal serumah
Kesimpulan:
Pasien anak ke 4 dari 4 bersaudara. Kedua orang tua pasien masih hidup.
Pasien
mempunayi 1 anak perempuan. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
cobaan dari Allah. Pasien mengatakan jika sakit lansung periksa ke klinik
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit
makanan yang dimakan sehari-hari adalah nasi, lauk, sayur dan terkadang
ditambah buah. Pasien minum 8-9 gelas per hari dengan jenis minuman air
Selama sakit
sayur, lauk dan terkadang ditambah buah. Pasien minum 7-8 gelas per hari
dengan jenis minuman air putih atau terkadang susu dan teh.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan waktu yang tidak tentu, dengan
feses. Pasien BAK 3-4x sehari dengan warna kuning, bau khas urine.
Selama sakit
kecoklatan bau khas feses. Pasien BAK 4-5x sehari dengan warna kuning,
0 : Mandiri
4 : Tergantung total
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa tidur malam jam 22.00-05.00 WIB lamanya
Selama sakit
Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidur malam kurang lebih 7 jam
siang.
mengalami gangguan.
stroke yang diderita saat ini. Pasien hanya menjawab belum pernah
g. Konsep diri
1) Identitas diri
anak dan seorang istri dari suaminya. Pasien juga seorang ibu dari
anaknya.
2) Gambaran diri
4) Harga diri
5) Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang anak, istri dan ibu dari anaknya.
kateter.
7) Pola hubungan
4. Pemeriksaan fisik
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,3°C
c. Kepala
hitam belum beruban, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, rambut
terlihat lepek
Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada cairan yang keluar dari
e. Mulut
f. Leher
g. Jantung
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Pekak
h. Paru
i. Abdomen
j. Genetalia
k. Ektermitas
tidak terdapat kemerahan, tidak odema. Pasien terpasang infus sejak hari
Bawah: anggota gerak lengkap, tidak ada lesi, tidak ada edema pada
kedua kaki. Kaki kiri normal bisa digerakan sedangkan untuk Refleks
neurologis terganggu ditandai denga kesulitan untuk menggerakan
ekstremitas bawah kanannya, Pasien mengatakan susah untuk mobilisasi
karena ekstremitas bawah kanan tidak bisa digerakan, Pasien mengatakan
belum bisa berjalan sendirian. Pasien tampak hanya berbaring ditempat
tidur, aktifitas pasien tampak dibantu oleh keluarga karena kesulitan
dalam bergerak.
Kekuatan otot:
5 5
0 5
l. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit kering, turgor kulit baik. Pasien
mengatakan selama di rawat dirumah sakit belum pernah mandi dan hanya
1) Laboratorium
GULA DARAH
GULA DARAH SEWAKTU 266 70-110 MG/DL
PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesan :
n. Terapi
B. Analisa data
Table 3.5 Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1. DS : Stroke Penurunan
1. Keluarga pasien mengatakan Kapasitas Adaptif
pasien mengeluh sakit kepala Intrakanal
dan tegang leher 3 hari yang
lalu sebelum di bawa kerumah
sakit
2. Keluarga pasien mengatakan
pasien memilki Riwayat
hipertensi dari orang tuanya
DO :
1. Refleks neurologis terganggu
ditandai denga kesulitan
untuk menggerakan
ekstremitas bawah kanannya
2. Pasien tampak memegangi
kepalanya
3. Hasil CT scan :
4. Tanda-tanda vital :
TD : 171/94 mmHg,
N:80x/menit,S:36,4oC,
RR : 22 x/menit
Spo2 : 96 %
2. DS : Gangguan Gangguan
1. Pasien mengatakan susah Neuromuskuler Mobilitas Fisik
untuk mobilisasi karena
ekstremitas bawah kanan
tidak bisa digerakan
2. Pasien mengatakan belum
bisa berjalan sendirian
DO:
1. Kekuatan otot:
5 5
0 5
( D.0066)
(D.0054)
3. Perfusi Parifer Tidak Efektif berhubungan dengan Hiperglikemia dan
2. Gangguan mobilitas Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi 1. Untuk mengetahui keluhan
fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan (I.05173) nyeri dan keluhan lainnya
dengan Gangguan keperawatan 3 x 24 jam Observasi 2. Untuk mengetahui
Neuromuskuler diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya kemampuan pasien dalam
(D.0054) meningkat : nyeri atau keluhan fisik melakukan aktivitas
1. Pergerakan ekstremitas lainnya 3. Untuk mengetahui
meningkat 2. Identifikasi toleransi frekuensi jantung dan
2. Kekuatan otot meningkat fisik melakukan tekanan darah sebelum
3. Rentang gerak (ROM) pergerakan memulai mobilisasi
4. Nyeri menurun 3. Memonitor frekuensi 4. Supaya mengetahui
5. Gerakan terbatas menurun jantung dan tekanan keadaan umum pasien
6. Kelemahan fisik menurun darah sebelum memulai ketika mobilisasi
mobilisasi 5. Membantu pasien dalam
4. Monitor kondisi umum melakukan mobilisasi
selama melakukan 6. Memudahkan pasien
mobilisasi dalam melakukan
Terapeutik pergerakan
5. Fasilitasi aktivitas 7. Agar pasien merasa di
mobilisasi dengan alat perhatikan oleh
bantu (mis. pagar keluarganya
tempat tidur) 8. Agar pasien mengerti
6. Fasilitasi melakukan mobilisasi yang harus
pergerakan, jika perlu dilakukan
7. Libatkan keluarga 9. Supaya pasien bisa pulih
untuk membantu pasien dengan segera
dalam meningkatkan 10. Agar tubuh pasien tidak
pergerakan kaku
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur)
3. Perfusi Parifer Tidak Perfusi Perifer ( L.02011) Perawatan Sirkulasi 1. Agar mengetahui nadi pasien
Efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan (l.02079) dan terdapat luka atau tidak
dengan Hiperglikemia keperawatan 3 x 24 jam Observasi: 2. Untuk mengetahui suhu
dan Peningkatan diharapkan Perfusi Perifer 1.Periksa sirkulasi perifer ( tubuh pasien dan nyeri pada
Tekanan darah ( D.009 ) meningkat dengan kriteria hasil : mis. Nadi perifer , edema, bagian tubuh mana
1. Denyut nadi perifer pengisian kapiler) 3. Agar Pembukuh darah tidak
meningkat 2.Monitor panas , pecah dan luka pasien tidak
2. Warna kulit pucat menurun kemerahan , nyeri atau tambah parah
3. Nyeri ekstermitas menurun bengkakpada ekstermitas 4. Agar tidak memperparah
4. Kelemahan otot menurun Terapeutik : luka
5. Kram otot menurun 3.Hindari pemasangan 5. Agar pasien dapat
infus atau pengambilan mengontrol tekanan darah
darah diarea keterbatasan 6. Agar tekanan darah pasien
perfusi normal.
4.Lakukan pencegahan
Infeksi
Edukasi :
5.Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan
darah , antikoagulan, dan
penurun kolesterol jika
perlu.
6.Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara
E. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.9 Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
keperawatan
1. Penurunan 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan Rabu, 28 Februari 2024 Jumat, 1 Maret 2024 21.00
Kapasitas TIK kepada pasien , apakah ada edema 21.00 WIB WIB
Adaptif serebral S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan masih
Intrakanal 2. Melihat tanda dan gejala peningkatan TIK kakinya lumpuh, belum sulit untuk menggerakan
berhubungan apakah ada peningkatan tekanan darah, Nadi,bisa menggerakan kaki kaki kanannya, kepala
dengan Stroke dan kanannya dan masih pasien sudah tidak pusing
( D.0066) tingkat kesadaran pada pasien pusing lagi
O: Pasien tampak dibantu O: Pasien tampak
oleh anaknya untuk menggeser kaki kanannya
( Tri ) mengubah posisi kaki dengan menggunakan kedua
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman kanannya tangannya
menyalakan lampu pasien menghidupkan A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian
kipas P : Lanjutkan Intervensi P : Hentikan Intervensi
4. Membantu pasien untuk duduk ditempat tidur 2, 3, 4, 5, 6 BLPL
bersama istri pasien
5. Mempertahankan suhu tubuh dengan
melonggarkan baju pasien ( Marlyn )
( Galuh ) ( Galuh )
6. Memberikan obat MP (methylprednisolone)
125 ml
( Marlyn )
( Galuh )
( Galuh )
4. Gangguan 1. Menanyakan kepada pasien terdapat nyeri Rabu, 28 Februari 2024 Jumat, 1 Maret 2024 21.00
mobilitas fisik 2. Menanyakan kepada pasien apakah dapat 21.00 WIB WIB
berhubungan melakukan kegiatan di tempat tidur ( miring S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
dengan kanan dan miring kiri) belum bisa menggerakkan belum bisa menggerakkan
Gangguan 3. Mengukur tekanan darah sebelum melakukan kaki kananya kaki kananya
Neuromuskuler mobilisasi O : pasien tampak O : pasien tampak duduk
(D.0054) kooperatif dalam diatas kursi roda dan
melakukan fisioterapi didampingi oleh anaknya
( Tri ) 5 5 5 5
4. Melatih fisioterapi bersama perawat fisioterapi
untuk membantu menggerakkan kakinya 5 0 5 0
5. Menanyakan kepada pasien apakah kaki sudah
bisa digerakan A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi sebagian
sebagian P : Hentikan Intervensi
( Galuh ) P : Lanjutkan Intervensi BLPL
6. Menaikan restain tempat tidur pasien untuk 2,3,4,5,6,7,8,9,10
melindungi pasien agar tidak jatuh
7. Melibatkan keluarga untuk ikut membantu
latihan mobilitas miring kanan dan kiri ( Marlyn ) ( Galuh )
( Marlyn )
5 0
( Tri )
5. Menaikan restain tempat tidur pasien untuk A: Masalah teratasi
melindungi pasien agar tidak jatuh sebagian
6. Mendekatkan kursi roda ke dekat pasien P : Lanjutkan Intervensi
7. Melatih kembali untuk menekuk- nekuk kedua 4,5,6,7,8,9
kakinya
8. Melibatkan keluarga untuk ikut membantu
latihan mobilitas duduk diatas tempat tidur
( Galuh )
( Galuh)
6. Gangguan 1. Menanyakan kepada pasien terdapat nyeri Jumat, 1 Maret 2024
mobilitas fisik tidak atau keluhan lain 21.00 WIB
berhubungan 2. Menanyakan kepada pasien apakah dapat S : Pasien mengatakan
dengan melakukan kegiatan di tempat tidur ( pindah belum bisa menggerakkan
Gangguan posisi duduk dari bad ke kursi roda yang kaki kananya
Neuromuskuler berada di samping) dibantu oleh anak dan O : pasien tampak duduk
(D.0054) menantunya diatas kursi roda dan
3. Mengukur tekanan darah sebelum melakukan didampingi oleh anaknya
mobilisasi A: Masalah teratasi
sebagian
( Tri ) P : Hentikan Intervensi
4. Menanyakan kepada pasien apakah kaki sudah BLPL
bisa digerakan
5. Mendekatkan kursi roda ke dekat pasien untuk
mengubah posisi duduk dari bad ke kursi roda ( Galuh )
6. Melibatkan keluarga untuk ikut membantu
latihan mobilitas miring kanan dan kiri
( Galuh )
7. Perfusi Parifer 1. Mengecek GDS pasien setelah makan Rabu, 28 Februari 2024 Jumat, 1 Maret 2024 21.00
Tidak Efektif 2. Memberikan terapi Novorapid 8ui secara SC 21.00 WIB WIB
berhubungan 3. mengukur nadi melihat apakah ada edema S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
dengan 4. di tubuh pasien kepalanya pusing dan sudah tidak merasa lemas
Hiperglikemia 5. Mengukur suhu tubuh , melihat apakah ada lemas dan tidak pusing
dan Peningkatan tanda-tanda infeksi seperti kemerahan di O : pasien tampak O : pasien tampak lebih
Tekanan darah bagian ekstremitas atau tidak memegangi kepalanya bugar
( D.009 ) GDS : 326 mgdl GDS : 206 mgdl
TD : 179/98 mmHg TD : 160/93 mmHg
( Merlin ) S: 36,6 o C S: 36,7 o C
6. Menghindari pemasangan infus pada daerah N : 110x/ menit N : 89x/ menit
lipatan pergelangan tangan dan kaki Spo2 : 98 % Spo2 : 98 %
7. Menganjurkan pasien untuk meminum obat A : Masalah belum A : Masalah teratasi
penurun tekanan darah serta meminta teratasi sebagian
keluarga mengingatkan untuk minum obat P : Lanjutkan Intervensi P : Hentikan Intervensi
penurun tekanan darah secara rutin 2,3,4,5,6 BLPL
( Tri)
8. Memberikan obat penurun tekanan darah
( Galuh )
Aspilet 80mg oral
( Galuh )
8. Perfusi Parifer 1. Mengecek GDS pasien sebelum makan Kamis, 29 Februari 2024
Tidak Efektif 2. Memberikan terapi Novorapid 8ui secara SC 14.00 WIB
berhubungan 3. mengukur nadi melihat apakah ada S :Pasien mengatakan
dengan 4. edema di tubuh pasien sudah tidak merasa lemas
Hiperglikemia 5. mengukur suhu tubuh , melihat apakah ada O : pasien tampak
dan Peningkatan tanda-tanda infeksi seperti kemerahan di memegangi kepalanya
Tekanan darah bagian ekstremitas atau tidak GDS : 216 mgdl
( D.009 ) TD : 169/98 mmHg
S: 36,7 o C
( Tri ) N : 97x/ menit
Spo2 : 99 %
2. A : Masalah teratasi
1. Menghindari pemasangan infus pada daerah sebagian
lipatan pergelangan tangan dan kaki P : Lanjutkan Intervensi
2. Menganjurkan pasien untuk meminum obat 3,4,5,6
penurun tekanan darah serta meminta
keluarga mengingatkan untuk minum obat
penurun tekanan darah secara rutin
3. Memberikan obat penurun tekanan darah ( Galuh )
Aspilet 80 mg secara oral
( Galuh )
9. Perfusi Parifer 1. Mengecek GDS pasien setelah makan Jumat, 1 Maret 2024
Tidak Efektif 2. Memberikan terapi Novorapid 8ui secara SC 21.00 WIB
berhubungan 3. Mengukur nadi melihat apakah ada edema S : Pasien mengatakan
dengan 4. di tubuh pasien sudah tidak merasa lemas
Hiperglikemia 5. mengukur suhu tubuh , melihat apakah ada dan tidak pusing
dan Peningkatan tanda-tanda infeksi seperti kemerahan di O : pasien tampak lebih
Tekanan darah bagian ekstremitas atau tidak bugar
( D.009 ) GDS : 206 mgdl
( Merlin ) TD : 160/93 mmHg
S: 36,7 o C
2. N : 89x/ menit
1. Menghindari pemasangan infus pada daerah Spo2 : 98 %
lipatan pergelangan tangan dan kaki A : Masalah teratasi
2. Menganjurkan pasien untuk meminum obat sebagian
penurun tekanan darah serta meminta P : Hentikan Intervensi
keluarga mengingatkan untuk minum obat BLPL
penurun tekanan darah secara rutin
( Galuh )
( Tri )
3. Memberikan obat penurun tekanan darah
Aspilet 80 mg oral
( Galuh )