- 20 -

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA
DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Pemerintah/Pemda
Mendukung SDGs Desa Lokasi Kegiatan Total Pagu Dana
No Bidang Nama Bidang/Program Prov/Pemda Kabupaten Tahun Pelaksanaan Volume Satuan
Ke- Dusun/RT/RW) Rp.)
Kementrian/PD)
a b c d e f g h i j

Pembangunan Pembangunan Tembok Penahan Tanah / Kp. Pasir Banjaran RW

1 APBD Provinsi Sanitasi Lingkungan 2023 120 Meter 102,359,170
Desa TPT Sungai / Drainase Utama 01

Pembangunan Tembok Penahan Tanah / APBD Provinsi Sanitasi Lingkungan 2023 Kp. Karamat RW 02 120 Meter 102,359,170
TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah / APBD Provinsi Sanitasi Lingkungan 2023 Kp. Cihonje RW 03 120 Meter 102,359,170
TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah / APBD Provinsi Sanitasi Lingkungan 2023 Kp. Cikendan RW 05 120 Meter 102,359,170
TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah / Kp. Pasir Kaum RW
APBD Provinsi Sanitasi Lingkungan 2023 120 Meter 102,359,170
TPT Sungai / Drainase Utama 01

Pembangunaan Saluran Irigasi Tersier Saluran Air Pundayeun

APBN Pertanian 2023 1200 Meter 300,000,000
Sederhana RW 03

Pemagaran Tempat Pemakaman Umum APBD Kabupaten 2023 Dusun 1 1 Paket 120,000,000
( TPU )
Pemagaran Tempat Pemakaman Umum APBD Kabupaten 2023 Dusun 2 1 Paket 120,000,000
( TPU )

Pembangunan Tanggul DAS Cikaengan APBD Provinsi Sanitasi Lingkungan 2023 Dusun 1 600 Meter 300,000,000

Mengetahui, Banjarwangi, 03 Oktober 2022

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

YOGI HAPIT, SE. R. ROFIUDIN

19
 - 15 -
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : ………………..
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang/ Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun Ke 1-6 Lokasi Prakiraan Target
Data Eksisting Sasaran/
No (RT/RW Volume &
Tahun Ke-0 Manfaat
Dusun) Satuan
Nama Mendukung SDGs
Bidang 1 2 3 4 5 6 1
Program/Kegiatan Ke-
a b c. d e f g h i j k l m n o p
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber Pola Pelaksanaan

Target Capaian Tahun Ke 1-6
Pembiayaan (Swakelola/Kerjasama
antar Desa/Kerjasama
Pihak Ke-3)
2 3 4 5 6 Jlh (Rp) Sumber
q r s t u v w x

-
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 17 -
BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa di Desa Banjarwangi

Kecamatan Banjarwangi Kabupaten/Kota Garut Provinsi Jawa Barat pada :

Hari dan Tanggal : Kamis, 29 September 2022

Jam : 13.00 WIB
Tempat : Aula Desa Banjarwangi

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri

oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
Penyusunan Rencana Kerja Pemerintahan Desa Banjarwangi
Tahun Anggaran 2023
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musya: TATA SUTRIYANA dari Badan Permusyawaratan Desa
Notulen : RAHMAWATI AS dari Badan Permusyawaratan Desa
Narasumber : 1. Ujang Suryana dari Kasi Pemerintahan
2. Saepuloh dari Pendamping Lokal Desa
3. Yogi Hapit, SE. dari Kepala Desa
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
Rencana kegiatan yang menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah
Penyusunan RKP Desa ini dituangkan di dalam matrix Rencana Kerja
Pemerintahan Desa Banjarwangi Tahun Anggaran 2023.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarwangi, 29 September 2022

Ketua BPD Kepala Desa

TATA SUTRIYANA YOGI HAPIT, SE.

Wakil Masyarakat

DEDI HIDAYATUL AZIZ

 - 21 -

LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI DESA, PEMBANGUNAN DAERAH
TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR
21 TAHUN 2020 TENTANG PEDOMAN UMUM PEMBANGUNAN DESA
DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : 2023
DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Target
Data Eksisting Volume & Penerima Waktu (Swakelola/Kerjasama
No Mendukung SDGs Ke- Capaian Lokasi
Tahun Berjalan Satuan Manfaat Pelaksanaan antar Desa/Kerjasama
Tahun 2023
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Pihak Ke-3)

a b c. d e f g h i j k l m n
Kepala Desa &
1 Penghasilan Tetap Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi 2023 305,190,640 ADD Swakelola
Perangkat
Kepala Desa &
2 TPAPD Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi 2023 22,500,000 BANPROV Swakelola
Perangkat

3 Tunjangan BPD Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Anggota BPD 2023 35,000,000 ADD / BANPROV Swakelola

Sekretariat
4 Operasional Perkantoran Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi 2023 16,000,000 ADD Swakelola
Kantor

5 Operasional BPD Lembaga Desa 100% Desa Banjarwangi Anggota BPD 2023 6,000,000 ADD Swakelola

6 Operasional RT/RW Lembaga Desa 100% Desa Banjarwangi Ketua RT/RW 2023 133,800,000 ADD Swakelola

Penyelenggaraan
1 7 Operasional Kelembagaan Lembaga Desa 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 50,000,000 ADD Swakelola
Pemerintahan Desa
Musyawarah Perencanaan
8 Perencanaan 100% Desa Banjarwangi 2023 20,000,000 Dana Desa Swakelola
Pembangunan

9 Operasional Kolektor PBB Pertanahan 100% Desa Banjarwangi Kolektor PBB 2023 4,400,000 DBH Swakelola

10 Penyelenggaraan Sapa Warga Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Ketua RW 2023 4,800,000 BANPROV Swakelola

11 Pemeliharaan Kantor Desa Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi 2023 100,000,000 BANPROV Swakelola

12 Pengembangan Teknologi Informasi Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi 2023 30,000,000 Dana Desa Swakelola

Kepala Desa &

13 Operasional Pemerintahan Desa Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi 2023 30,000,000
Perangkat

Jumlah Per Bidang 1 757,690,640

Pemeliharaan Saluran Irigasi Tersier / Saluran Air

1 Pertanian 100% 1600 meter Masyarakat 2023 350,000,000 Dana Desa Swakelola
Sederhana Pandjisulaksana

2 Rabat Jalan Desa Ekonomi & Pertanian 100% Kp. Cikadal 900 meter Masyarakat 2023 250,000,000 Dana Desa Swakelola

3 Rabat Jalan Lingkungan Permukiman 100% Kp. Bebedahan 50 meter Masyarakat 2023 100,000,000 Dana Desa Swakelola

4 Rabat Jalan Desa Ekonomi & Pertanian 100% Kp. Cikadu 1200 meter Masyarakat 2023 350,000,000 Dana Desa Swakelola

5 Pembangunan POSYANDU Kesehatan 100% Kp. Cadas Gantung 1 unit Masyarakat 2023 120,000,000 Dana Desa Swakelola

6 Pembangunan PAUD Pendidikan 100% Kp. Cadas Gantung 1 unit Masyarakat 2023 120,000,000 Dana Desa Swakelola
 - 21 -
DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Target
Data Eksisting Volume & Penerima Waktu (Swakelola/Kerjasama
No Mendukung SDGs Ke- Capaian Lokasi
Tahun Berjalan Satuan Manfaat Pelaksanaan antar Desa/Kerjasama
Tahun 2023
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Pihak Ke-3)

a b c. d e f g h i j k l m n

7 Pembangunan Septitank Kesehatan 100% Dusun 1, 2, 3 20 unit Masyarakat 2023 200,000,000 Dana Desa Swakelola

8 Pembangunan TPT Permukiman 100% Kp. Dukuh 70 meter Masyarakat 2023 150,000,000 Dana Desa Swakelola

9 Rabat Jalan Lingkungan Permukiman 100% Kp. Citeureup 800 meter Masyarakat 2023 120,000,000 Dana Desa Swakelola

Pembangunan Tembok Penahan Tanah Kp. Pasir Banjaran RW 01 120 meter

10 Permukiman 100% Masyarakat 2023 102,359,170 APBD Provinsi Swakelola
/ TPT Sungai / Drainase Utama
2 Pembangunan Desa
Pembangunan Tembok Penahan Tanah Kp. Karamat RW 02 120 meter
11 Permukiman 100% Masyarakat 2023 102,359,170 APBD Provinsi Swakelola
/ TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah Kp. Cihonje RW 03 120 meter
12 Permukiman 100% Masyarakat 2023 102,359,170 APBD Provinsi Swakelola
/ TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah Kp. Cikendan RW 05 120 meter
13 Permukiman 100% Masyarakat 2023 102,359,170 APBD Provinsi Swakelola
/ TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah Kp. Pasir Kaum RW 01 120 meter
14 Permukiman 100% Masyarakat 2023 102,359,170 APBD Provinsi Swakelola
/ TPT Sungai / Drainase Utama
Pembangunaan Saluran Irigasi Saluran Air Pundayeun RW 03 1200 m
15 Pertanian 100% Masyarakat 2023 300,000,000 APBN Swakelola
Tersier / Sederhana
Pemagaran Tempat Pemakaman Dusun 1 1 unit
16 Pariwisata 100% Masyarakat 2023 120,000,000 APBD Kabupaten Swakelola
Umum ( TPU )
Pemagaran Tempat Pemakaman Dusun 2 1 unit
17 Pariwisata 100% Masyarakat 2023 120,000,000 APBD Kabupaten Swakelola
Umum ( TPU )

18 Pembangunan Jalan Lingkungan Permukiman 100% Kp. Salak 300 Masyarakat 2023 90,000,000 Dana Desa Swakelola

19 Pembangunan Jalan Lingkungan Permukiman 100% Kp. Citeureup 200 Masyarakat 2023 45,000,000 Dana Desa Swakelola

22

Jumlah Per Bidang 2 2,946,795,850

1 Kegiatan TP. PKK Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD
11,000,000

2 Kegiatan Posyandu Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD Swakelola
21,000,000

3 Kegiatan LPMD Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD Swakelola
3,000,000
Pembinaan
3 4 Kegiatan Karang Taruna Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD Swakelola
Kemasyarakatan 3,000,000

5 Kegiatan MUI Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD Swakelola
3,000,000

6 Kegiatan Linmas Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD Swakelola
3,000,000

7 Kegiatan Desa Siaga Pemerintahan 100% Desa Banjarwangi Lembaga Desa 2023 ADD Swakelola
3,000,000

Jumlah Per Bidang 3 47,000,000

 - 21 -
DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Target
Data Eksisting Volume & Penerima Waktu (Swakelola/Kerjasama
No Mendukung SDGs Ke- Capaian Lokasi
Tahun Berjalan Satuan Manfaat Pelaksanaan antar Desa/Kerjasama
Tahun 2023
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Pihak Ke-3)

a b c. d e f g h i j k l m n

Pengadaan Kendaraan Pengangkut

1 Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 35,000,000 Dana Desa Swakelola
Sampah

2 Penyelenggaraan Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 14,000,000 Dana Desa Swakelola

3 Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 34,200,000 Dana Desa Swakelola

4 Penyuluhan Pendidikan Keagamaan Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 14,000,000 Dana Desa Swakelola

Pemberdayaan
4 Penanggulangan Stunting Pemberian
Masyarakat 5 Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 30,000,000 Dana Desa Swakelola
Makanan Tambahan Anaka Usia Dini

6 Insentip Guru PAUD Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 8,000,000 Dana Desa Swakelola

7 Bantuan Insentip Guru Ngaji Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 6,000,000 Dana Desa Swakelola

Pembangunan / Pengadaan Sarana

8 Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 300,000,000 BANKEU Swakelola
Kepemudaan dan Olah Raga

9 Penyertaan Modal BUMDes Pemberdayaan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 50,000,000 Dana Desa Swakelola

Jumlah Per Bidang 4 491,200,000

a. BLT Dana Desa Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 136,800,000 Dana Desa Swakelola

Penanggulangan b. Pengadaan Alat Kesehatan Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2023 25,000,000 Dana Desa Swakelola
5 Bencana, Darurat
dan Mendesak Desa c. Penanggulangan Bencana Alam Masyarakat 100% Desa Banjarwangi Masyarakat 2024 120,000,000 Dana Desa Swakelola

d.

Jumlah Per Bidang 5 281,800,000

JUMLAH TOTAL 4,242,686,490

Banjarwangi, Oktober 2022

Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RKP Desa
 - 21 -
DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Target
Data Eksisting Volume & Penerima Waktu (Swakelola/Kerjasama
No Mendukung SDGs Ke- Capaian Lokasi
Tahun Berjalan Satuan Manfaat Pelaksanaan antar Desa/Kerjasama
Tahun 2023
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Pihak Ke-3)

a b c. d e f g h i j k l m n

YOGI HAPIT, SE. RUHIAT ROFIUDIN

 - 21 -
DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Target
Data Eksisting Volume & Penerima Waktu (Swakelola/Kerjasama
No Mendukung SDGs Ke- Capaian Lokasi
Tahun Berjalan Satuan Manfaat Pelaksanaan antar Desa/Kerjasama
Tahun 2023
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Pihak Ke-3)

a b c. d e f g h i j k l m n

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Penomoran Kegiatan
d Nama Program/Kegiatan
e SDGs Desa Ke-
f Data eksisting (pada tahun berjalan) terkait SDGs Desa yang disasar oleh program/kegiatan
g Target capaian akhir tahun pelaksanaan RKP Desa
h Lokasi Kegiatan RT/RW atau Dusun
i Jumlah Output & Satuan
j Jumlah Pihak dan Penerima Manfaat
k Tanggal/Bulan Prakiraan Pelaksanaan
l Jumlah Biaya
m Sumber biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab dan lain-lain)
n Rencana Pelaksana Kegiatan
 DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : BANJARWANGI
KECAMATAN : BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

Jumlah Dana Indikatif Rp.

Alokasi Dana Bantuan Keuangan Sumber
No Bidang Nama Kegiatan/Program Desa (bagian Dana Bagian Keuangan
Dana Desa
PADes dana dari Hasil Pajak APBD lainnya yang
(APBN)
perimbangan dan Retribusi APBD Provinsi Kab/Kota sah dan tidak
Kab/Kota) mengikat
a b c d e f g h i j
Penghasilan Tetap 305,190,640
TPAPD 22,500,000
Tunjangan BPD 30,000,000 5,000,000
Operasional Perkantoran 16,000,000
Operasional BPD 6,000,000
Operasional RT/RW 133,800,000
Penyelenggaraan
I Operasional Kelembagaan 50,000,000
Pemerintah Desa
Musyawarah Perencanaan Pembangunan 20,000,000
Operasional Kolektor PBB 4,400,000
Penyelenggaraan Sapa Warga 4,800,000
Pemeliharaan Kantor Desa 40,000,000 100,000,000
Pengembangan Teknologi Informasi 30,000,000

Pemeliharaan Saluran Irigasi Tersier / Sederhana 350,000,000

Rabat Jalan Desa 250,000,000

Rabat Jalan Lingkungan 100,000,000
Rabat Jalan Desa 350,000,000
Pembangunan POSYANDU 120,000,000
Pembangunan PAUD 120,000,000
Pembangunan Septitank 200,000,000
Pembangunan TPT 150,000,000
Rabat Jalan Lingkungan 120,000,000
Pembangunan Tembok Penahan Tanah / TPT Sungai /
102,359,170
Drainase Utama
Pelaksanaan Pembangunan Tembok Penahan Tanah / TPT Sungai /
II 102,359,170
Pembangunan Desa Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah / TPT Sungai /
102,359,170
Drainase Utama
 Pembangunan Tembok Penahan Tanah / TPT Sungai /
102,359,170
Drainase Utama
Pembangunan Tembok Penahan Tanah / TPT Sungai /
102,359,170
Drainase Utama

Pembangunaan Saluran Irigasi Tersier / Sederhana

300,000,000
Pemagaran Tempat Pemakaman Umum ( TPU ) 120,000,000
Pemagaran Tempat Pemakaman Umum ( TPU ) 120,000,000
Pembangunan Jalan Lingkungan 90,000,000

Kegiatan TP. PKK 11,000,000

Kegiatan Posyandu 21,000,000
Kegiatan LPMD 3,000,000
Pembinaan
III Kegiatan Karang Taruna 3,000,000
Kemasyarakatan
Kegiatan MUI 3,000,000
Kegiatan Linmas 3,000,000
Kegiatan Desa Siaga 3,000,000
Pengadaan Kendaraan Pengangkut Sampah 35,000,000
Penyelenggaraan Pelatihan 14,000,000
Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga 34,200,000
Penyuluhan Pendidikan Keagamaan 14,000,000
Penanggulangan Stunting Pemberian Makanan
30,000,000
Pemberdayaan Tambahan Anaka Usia Dini
IV
Masyarakat Insentip Guru PAUD 8,000,000
Bantuan Insentip Guru Ngaji 6,000,000
Pembangunan / Pengadaan Sarana Kepemudaan dan
Olah Raga 300,000,000

- 2,041,200,000 587,990,640 44,400,000 644,095,850 240,000,000 600,000,000

Banjarwangi, 03 Oktober 2022

Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

YOGI HAPIT, SE. R. ROFIUDIN

 - 26 -

A. DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK

TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
Mendukung Data Eksisting
No Nama RT/RW/D Volume &
Bidang Urutan Prioritas SDGs Ke- Tahun Berjalan
Program/Kegiatan usun Satuan

a b c d e f g h

Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

2 Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

3.............................................................................................................................................................

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )
 - 26 -
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN
TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2020 TENTANG PEDOMAN
UMUM PEMBANGUNAN DESA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

NGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA

……………

Penerima Manfaat Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan

Laki-laki Perempuan RTM Jumlah (Rp) Sumber

i j k l m

.................................
JUMLAH TOTAL -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( ………………………… )
 B. DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDGs

DESA : .....................................................................
KECAMATAN : .....................................................................
KABUPATEN : .....................................................................
PROVINSI : .....................................................................

SDGs Ke- No Usulan Kegiatan Pengusul

a b c d
1
2
1
3
4
1
2
2
3
4
1
2
3
3
4
1
2
Ke-n
3
4
1
2
18
3
4

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )

Judul Kolom Diisi dengan

a SDGs Desa Ke-
b Nomor Kegiatan
c Nama Usulan Kegiatan
d Pengusul (Perwakilan/Kelompok Masyarakat/Lembaga/Individu dll.)
e Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
f Jumlah Output dan Satuan
g Jumlah Penerima Manfaat Laki-laki
h Jumlah Penerima Manfaat Perempuan
i Jumlah Penerima Manfaat RTM
H BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

Prakiraan Penerima Manfaat

Lokasi Kegiatan Voume &
Lk Pr RTM
Satuan
e f g h i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( ………………………… )
 DAFTAR RENCANA KERJASAMA ANTAR DES
TAHUN

DESA : .....................................................
KECAMATAN : .....................................................
KABUPATEN : .....................................................
PROVINSI : .....................................................

Bidang/Jenis Kegiatan
Mendukung SDGs
No Lokasi
Ke-
Nama
Bidang
Program/Kegiatan
a b c d e f
1
Penyelenggaraan 2
1
Pemerintahan Desa 3
4
Jumlah Per Bidang 1
1
2
2 Pembangunan Desa
3
4
Jumlah Per Bidang 2
1
Pembinaan 2
3
Kemasyarakatan 3
4
Jumlah Per Bidang 3
1
Pemberdayaan 2
4
Masyarakat 3
4
Jumlah Per Bidang 4
3...................................................................................................................
JUMLAH TOT

Mengetahui
Kepala Desa
 ( ………………………… )

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Urutan Prioritas Program
d Nama Program/Kegiatan
e SDGs Desa Ke-
f Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
g Jumlah Output dan Satuan
h Jumlah Output dan dan Penerima Manfaat
i Jumlah Biaya yang dikeluarkan Desa (RP.)
j Sumber Biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab/Lain-lain)
k Jumlah Biaya yang dikeluarkan Desa Lain (Rp.)
l Nama Desa Lain
A KERJASAMA ANTAR DESA
TAHUN

Prakiraa Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang

n Ditanggung Desa Ditanggung Desa Lain
Penerima
Volume
Manfaat
& Nama Desa
Satuan Jumlah (Rp.) Sumber Jumlah (Rp.)
Lain
g h i j k l

.........................
JUMLAH TOTAL

Desa………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
 (............................)

KProv/BKKab/Lain-lain)
p.)
 DAFTAR RENCANA KERJASAMA DENGAN PIHK
TAHUN

DESA : .....................................................
KECAMATAN : .....................................................
KABUPATEN : .....................................................
PROVINSI : .....................................................

Bidang/Jenis Kegiatan
Mendukung SDGs
No Lokasi
Ke-
Nama
Bidang
Program/Kegiatan
a b c d e f
1
Penyelenggaraan 2
1
Pemerintahan Desa 3
4
Jumlah Per Bidang 1
1
2
2 Pembangunan Desa
3
4
Jumlah Per Bidang 2
1
Pembinaan 2
3
Kemasyarakatan 3
4
Jumlah Per Bidang 3
1
Pemberdayaan 2
4
Masyarakat 3
4
Jumlah Per Bidang 4
3...................................................................................................................
JUMLAH T

Mengetahui
Kepala Desa
 ( ………………………… )

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Urutan Prioritas Program
d Nama Program/Kegiatan
e SDGs Desa Ke-
f Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
g Jumlah Output dan Satuan
h Jumlah Output dan dan Penerima Manfaat
i Jumlah Biaya yang dikeluarkan Desa (RP.)
j Sumber Biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab/Lain-lain)
k Jumlah Biaya yang dikeluarkan Pihak Ketiga (Rp.)
l Nama Pihak Ketiga
ERJASAMA DENGAN PIHK KETIGA
TAHUN

Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang

Prakiraan Ditanggung Desa Ditanggung Pihak Ketiga
Penerima
Volume &
Manfaat
Satuan Nama Pihak
Jumlah (Rp.) Sumber Jumlah (Rp.)
Ketiga
g h i j k l

............................
JUMLAH TOTAL

Desa………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
 (............................)

KProv/BKKab/Lain-lain)
(Rp.)
 LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN
BULAN .................................................... T

DESA : .....................................................................
KECAMATAN : .....................................................................

Volume
Bidang/Jenis Kegiatan
No Lokasi &
Bidang Sub Bidang Nama Program/Kegiatan Satuan
a b c d e f g
a
Penyelenggaraan b
1
Pemerintahan Desa c
d
a
b
2 Pembangunan Desa
c
d
a
Pembinaan b
3
Kemasyarakatan c
d
a
Pemberdayaan b
4
Masyarakat c
d
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Nomor
d Sub Bidang
e Nama Program/Kegiatan
f Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
g Jumlah Output dan Satuan
h Jumlah Biaya yang dikeluarkan
i Jumlah Dana
j Jumlah Total Penerima Manfaat
k Jumlah Penerima Manfaat Laki-laki
l Jumlah Penerima Manfaat Perempuan
m Jumlah Penerima Manfaat Rumah Tangga Miskin
n Perkiraan Jumlah Hari Pelaksanaan
o Perkiraan Jumlah Tanggal Pelaksanaan
p Perkiraan Tanggal selesai Pelaksanaan
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI DESA, PEMBANGUNAN DAERAH
TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 21 TAHUN 2020 TENTANG PEDOMAN UMUM
PEMBANGUNAN DESA DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA

NGAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

............................ TAHUN ............................................

KABUPATEN : ........................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................

Realisasi Penerima Manfaat Rencana Waktu Progres Kegiatan

Biaya Rp.
Jumlah LK Pr RTM Jml Hari Tgl Mulai Fisik %
h i j k l m n o

Desa………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

( ………………………… )
DESA, PEMBANGUNAN DAERAH
NSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA
0 TENTANG PEDOMAN UMUM
DAN PEMBERDAYAAN

Progres Kegiatan

Biaya Rp.
p
 1 Desa tanpa kemiskinan
2 Desa tanpa kelaparan

3 Desa sehat dan sejahtera

6 Desa layak air bersih dan sanitasi
10 Desa tanpa kesenjangan

4 Pendidikan desa berkualitas

5 Desa berkesetaraan gender

 7 Desa yang berenergi bersih dan terbarukan
13 Pengendalian dan perubahan iklim oleh desa
14 Ekosistem laut desa
15 Ekosistem daratan desa

8 Pekerjaan dan pertumbuhan ekonomi desa

9 Inovasi dan infrastruktur desa

10 Desa tanpa kesenjangan

12 Konsumsi dan produksi desa yang sadar lingkungan

16 Desa damai dan berkeadilan

18 Kelembagaan desa dinamis dan budaya desa adaptif.
CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.BLT - Dana Desa
2.Pelatihan peningkatan kapasitas masyarakat yang mendukung meningkatnya ekonomi masyarakat
3.Pembangunan sarana irigasi pertanian.
4.Penciptaan lapangan kerja melalui PKTD
5.Pendayagunaan potensi desa yang bernilai ekonomi tinggi.
6.Pembangunan embung desa
7.Pengadaan alat produksi yang mendukung potensi desa.
8.Pendirian Badan Usaha Milik Desa yang menyediakan alat pertanian, pupuk, serta menyalurkan hasil ekonom
9.Dll.

CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.Pembangunan Posyandu, Poskesdes dll.
2.Pembangunan sarana air bersih.
3.Pembangunan MCK
4.Pengelolaan sampah rumah tangga
5.Pengelolaan sarana pengolahan air limbah
6.Pemberian makanan tambahan untuk balita
7.Sosialisasi kesehatan masyarakat
8.Pelayanan pemeriksaan bumil dan balita
9.Pemeriksaan kesehatan secara berkala
10.Pengelolaan balai pengobatan desa dan persalinan
11.Pendampingan pasca persalinan
12.Pelatihan kader kesehatan masyarakat untuk gizi, kesehatan, air bersih, sanitasi, pengasuhan anak, stimula
13.Dll.

CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.Pembangunan PAUD,TK,TPA,TPQ dan sejenisnya beserta kelengkapanya.
2.Kegiatan bimbingan belajar gratis yang disediakan oleh desa.
3.Penyediaan layanan internet gratis bagi warga
4.Pembangunan Perpustakaan Desa
5.Bantuan insentif kader PAUD
6.Pemberian bantuan biaya pendidikan untuk anak berkebutuhan khusus
7.Bantuan pendampingan bagi anak tidak sekolah (ATS)
8.Pelatihan pelaku ekonomi kreatif
9.Pendidikan/pelatihan guru PAUD
10.dll

CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.Pelatihan ketrampilan perempuan (menjahit, membatik, pembuatan kerajinan, pembuatan makanan olahan, d
2.Kampanye dan promosi hak-hak anak, ketrampilan pengasuhan anak dan perlindungan anak serta pencegah
3.Pelatihan pengembangan apotek desa dan produk holtikultura.
4.Peningkatan kapasitas kelompok usaha peningkatan pendapatan keluarga sejahtera (UPPKS).
5.Menyertakan keterlibatan perempuan setiap kegiatan desa
 6.Pelatihan ketrampilan perlindungan perempuan dan ketrampilan kerja bagi remaja yang akan memasuki duni
7.Dll.

CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.Pelatihan pembuatan Biogas, Bio Ethanol, PLTMH, Solar sel dll.
2.Konservasi dan reboisasi
3.Rehabilitasi lahan gambut
4.Pembersihan daerah aliran sungai
5.Rehabilitasi terumbu karang
6.Pemeliharaan hutan bakau
7.Rehabilitasi mangrove
8.Pengelolaan limbah rumah tangga
9.Pengolahan sampah
10.Kampanye penggunaan jaring ikan yang ramah lingkungan
11.Penanggulangan abrasi pantai
12.Dll.

CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.Pengadaan, pembangunan, pengembangan dan pemeliharaan sarana prasarana produksi dan pengolahan has
ketahanan pangan dan usaha pertanian berskala produktif yang difokuskan kepada pembentukan dan pengemba
produk unggulan kawasan perdesaan.
2.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana jasa serta usaha industri kec
pada potensi desa.
3.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana pemasaran yang difokus
pengembangan produk unggulan desa/kawasan perdesaan.
4.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana desa wisata.
5.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana untuk pelestarian lingkungan h
6.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana untuk penanggulangan bencana
biasa.
1.Pengadaan, pembangunan, pengembangan dan pemeliharaan sarana prasarana produksi dan pengolahan hasil u
(Bendungan berskala kecil, irigasi, pencetakan lahan pertanian, kolam ikan, kapal penangkap ikan, kandang
2.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana jasa serta usaha industri kec
(Peningkatan kapasitas produk kemasan, pelatihan penggunaan penjualan secara online dll.)
3.Pembentukan dan pengembangan produk unggulan desa/kawasan perdesaan.
(mesin jahit, mesin penepung ikan, mesin penepung ketela pohon, mesin mebelair, mesin packaging kemas
4.Pembentukan dan pengembangan pemasaran produk unggulan desa/kawasan perdesaan.
(Pasar desa, pasar sayur, pasar ikan, pasar hewan, tempat pelelangan ikan, toko online, gudang barang, dll)
5.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana desa wisata.
(Ruang ganti/toilet, gazebo, lampu taman, pagar pembatas, pondok wisata, panggung kesenian, kios cender
6.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana untuk pelestarian lingkungan h
(Terasiring, bak mata air, plengsengan sungai, talud, pencegahan kebakaran hutan, pencegahan abrasi, pem
7.Pengadaan, pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana untuk penanggulangan bencana
(kegiatan tanggap darurat bencana, pembangunan jalan evakuasi, gedung pengungsian, kegiatan desa tang

CONTOH PENG-APLIKASIANYA :
1.Bantuan pemberdayaan bidang seni, budaya, agama, olahraga dan pendidikan non formal lainya.
2.Pelatihan alat musik khas daerah setempat.
3.Pengembangan sistim informasi desa (SID)
4.Pengembangan pusat kemasyarakatan desa atau balai rakyat, rumah desa sehat.
5.Penyusunan rancangan program/kegiatan pembangunan desa yang berkelanjutan.
6.Pendataan potensi dan aset desa.
7.Penyusunan profil desa.
8.Penyusunan peta desa rawan bencana
9.Pemantauan pembangunan berbasis komunitas.
10.Pengembangan unit pengaduan di desa.
11.Pengembangan bantuan hukum dan paralegal desa untuk penyelesaian masalah secara mandiri oleh desa.
12.Dll.
 untuk ketahanan pangan dan usaha pertanian berskala produktif yang difokuskan kepada pembentukan dan pengembanga
rnak, gudang penyimpanan hasil produksi, tempat pengeringan hasil pertanian, tambak garam, gudang pendingin, me
difokuskan pada potensi desa.

percetakan, docking kapal dll)

liner, tempat ibadah, menara pandang, gapura identitas, wahana permainan anak dan outbond, angkutan wisata, pera

rahabiltasi kawaan mangrove, penanaman bakau dll.)

adian luar biasa.
han lingkungan, rehabilitasi danrekonstruksi lingkungn permukiman yang terdampak bencana alam dll.)
 n dan pengembangan produk unggulan desa atau produk unggulan kawasan perdesaan.
udang pendingin, mesin penetas telur, karamba jaring apung)

ngkutan wisata, peralatan wisata, sarana dan prasarana kebersihan, pembuatan media promosi, dll.)