PENILAIAN KUISIONER

ADIWIYATA …………………………….

A. Pengembangan Kebijakan Sekolah Peduli dan Berbudaya Lingkungan

kuesioner Nilai Total Nilai Ket.

No a b c a b c x Bobot a
1 0 0 - 0 0 - ###
2 0 0 - 0 0 - ###
3 0 0 - 0 0 - ###
4 0 0 - 0 0.00 - Seminar, max = 10
0 - 0.00 - lokakarya, max = 5
0 - 0.00 - studi banding, max = 5
0 - 0.00 - training, max = 5
0 - 0.00 - pendidikan formal, max = 2
5 0 0 - 0 0 - ###
6 0 0 - 0 0 - ###
7 0 0 - 0 0 - ###
8 0 0 0 0 0 0 Jawaban 1 di b dan 2 di c
Total A 0.00 0.00 0 0.00

B Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan

Jawaban Nilai Total Nilai Ket.
No a b c a b c x Bobot
1 0 0 - 0 0 - ###
2 0 0 - 0 0 - ###
3 0 0 - 0 0 - ###
4 0 0 - 0 0 - ###
5 0 0 - 0 0 - ###
6 0 0 - 0 0 - ###
Total A 0.00 0.00 0.00

C Pengembangan Kegiatan Berbasis Partisipatif

Jawaban Nilai
No a b c a b c
1 0 0 - 0 0 - ###
2 0 0 - 0 0 - ###
3 0 0 - 0 0 - ###
4 0 0 - 0 0 - ###
Total A 0.00 0.00 0.00

D Pengembangan dan atau Pengelolaan Sarana Pendukung Sekolah

Jawaban Nilai
No a b c a b c
1 0 0 - 0 0 - ###
2 0 0 - 0 0 - ###
3 0 0 - 0 0 - ###
4 0 0 - 0 0 - ###
5 0 0 - 0 0 - ###
6 0 0 - 0 0 - ###
Total A 0.00 0.00 0.00

TOTAL NILAI 0.00 640

NILAI AKHIR 0.00%

Catatan : - Cara pengisiannya diambilkan dari Hasil Penilaian Dokumen Provinsi

- Hasil Penilaian Dokumen Provinsi, dimasukkan dalam Kolom Kuesioner Hurup b.
- Khusus untuk Pertanyaan Nomor 8 pada Indikator A, untuk jawaban 1 dimasukan pada
Hurup b, sedangkan apabila jawabannya 2, maka maka dimasukan dalam Hurup c.
Nama Sekolah :
Nama Penilai :
Tanda Tangan :

A. KEBIJAKAN SEKOLAH Catatan Dokumen

1 Visi dan Misi sekolah yang peduli & berbudaya
lingkungan

2 Pengembangan Materi LH (monolitik & integrasi)

3 Kegiatan rutin tahunan LH

4 Peningkatan kapasitas SDM

5 Sosialisasi penerapan PLH bagi warga sekolah

6 Penghematan SDA

7 Menciptakan lingkungan sekolah yang bersih dan

sehat

8 Alokasi anggaran untuk menunjang

pengembangan PLH (Penghijauan, Komposting,
prasarana kebersihan, dll)

B. KURIKULUM
1 Upaya pengembangan model pembelajaran LH
(integrasi/monolitik) yang dituangkan dalam
RPP/Silabus/Handout/Modul.

2 Penambahan materi PLH yang terkait dengan isu

lokal yang dituangkan dalam
RPP/Silabus/Handout, Modul.

3 Pengembangan materi PLH dengan memasukkan

isu global

4 Pengembangan Metode pembelajaran yang

dituangkan dalam RPP/Silabus/Handout/modul,
dll
5 Pemanfaatan media sumber belajar lainnya yang
dituangkan dalam RPP/Silabus/Handout, Modul.

6 Kegiatan kurikuler dalam bentuk aksi nyata untuk

implementasikan hasil pembelajaran LH

C. KEGIATAN BERBASIS PARTISIPATIF

1 Kegiatan ektra kurikuler & Ko Kurikuler yang
mendukung pengembangan PLH

2 Kegiatan aksi lingkungan yang diprakasai oleh

sekolah.

3 Kegiatan aksi lingkungan yang diprakasai oleh

pihak luar.

4 Pengembangan kemitraan dengan pihak lain.

D. SARANA & PRASARANA

1 Pemanfaatan sarana pendukung sekolah untuk
media pembelajaran PLH

2 Pengelolaan sarana pendukung & fasilitas sekolah

yang ramah lingkungan, seperti: pengaturan
ventilasi udara, pengaturan pencahayaan ruangan,
keteduhan/penghijauan halaman sekolah, dll

3 Pengelolaan fasilitas sanitasi untuk menunjang

kebersihan & kesehatan lingkungan sekolah,
seperti: ada petugas kebersihan, piket siswa untuk
kebersihan toilet, kebersihan drainase, pengaturan
kecukupan air, dll

4 Pengimplementasian penghematan SDA (listrik,

air, ATK)

5 Peningkatan pelayanan kantin sehat dan atau

makanan sehat (bagi yang punya kantin)
6 Pengelolaan sampah sekolah, seperti: penyediaan
tempat sampah, pemilahan sampah dan kegiatan
3R
-08121059040
: Drs. Bambang Irawan

: 19581121 197903 1 003

: Staf Subid. Pengembangan
Kapasitas dan