TANGGAL :
KELURAHAN :
NO. NAMA NIK JENIS KELAMIN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN DAERAH ASAL DAERAH TUJUAN KETERANGAN
KASATPEL KELURAHAN,
(NAMA)
(NIP)
FORMULIR LAPORAN KEPINDAHAN PENDUDUK
TANGGAL :
KELURAHAN :
NO. NAMA NIK JENIS KELAMIN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN DAERAH ASAL DAERAH TUJUAN KETERANGAN
KASATPEL KELURAHAN,
(NAMA)
(NIP)
FORMULIR LAPORAN PINDAH DATANG
TANGGAL :
KELURAHAN :
NO. NAMA NIK JENIS KELAMIN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN DAERAH ASAL DAERAH TUJUAN KETERANGAN
I PENDATANG
1
2
3
4
5
6
7
II PINDAH
1
2
3
4
5
6
7
KASATPEL KELURAHAN,
(NAMA)
(NIP)