-1-

LAMPIRAN I:
PERATURAN WALI KOTA PADANG SIDEMPUAN
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL

A. FORMAT ABSENSI HARIAN MASUK DAN PULANG KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

ABSENSI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERANGKAT DAERAH : ..................................................
HARI/TANGGAL :
MASUK/PULANG KANTOR
TIDAK MASUK KANTOR
PAGI SORE
NO NAMA/NIP JABATAN KJ LAMA LAMA
PUKUL PARAF PUKUL PARAF A I C DL DIK TB KET
KETERLAMBATAN MENINGGALKAN
(00.00) (00.00)
(MENIT) TUGAS (MENIT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2
3

dst

KETERANGAN: KEPALA (PERANGKAT DAERAH),

A : Alpa
I : Izin (izin sakit dibuktikan dengan surat sakit)
C : Cuti (dibuktikan dengan surat cuti)
DL : Dinas Luar (dibuktikan dengan SPT) ( NAMA )
DIK : Diklat (dibuktikan dengan SPT) NIP.
TB : Tugas Belajar (dibuktikan dengan SK Tugas Belajar)
KJ : Kelas Jabatan

Catatan :

Masuk Kerja : Pukul 8.00 WIB

Pulang Kantor : Senin s/d Kamis Pukul 16.30 WIB
: Jum’at Pukul 17. 00 WIB

Dilampirkan pada saat menyampaikan rekapitulasi absensi bulanan ke BKPSDM selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) bulan berikutnya
 -2-

B. FORMAT ABSENSI HARIAN MENGIKUTI APEL PAGI DAN SORE

ABSENSI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENGIKUTI APEL PAGI DAN SORE

PERANGKAT DAERAH : ………………………..

HARI/TANGGAL :

PARAF
KETERANGAN
NO. NAMA NIP JABATAN KJ
APEL PAGI APEL SORE

1
2
3
dst

KETERANGAN: KEPALA (PERANGKAT DAERAH),

Dilampirkan dokumen pendukung
bagi yang tidak ikut apel
( NAMA )

NIP.
Catatan :
Apel Pagi : Pukul 08.00 WIB
Apel Sore : Senin s/d Kamis Pukul 16.30 WIB
Jum’at Pukul 17.00 WIB

Dilampirkan pada saat menyampaikan rekapitulasi absensi bulanan ke BKPSDM selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) bulan berikutnya
 -3-
C. FORMAT REKAPITULASI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
TIDAK MENGIKUTI APEL PAGI DAN SORE

REKAPITULASI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TIDAK
MENGIKUTI APEL TANPA ALASAN YANG SAH

PERANGKAT DAERAH : ………………………..

BULAN : ………………………..
TAHUN : ………………………..

JUMLAH
KETERANGAN
NO NAMA/NIP JABATAN KJ TIDAK APEL TIDAK APEL
PAGI SORE
(hari) (hari)
1
2
3

Dst

KEPALA (PERANGKAT DAERAH),

( N AMA )

NIP

Dilampirkan pada saat menyampaikan rekapitulasi absensi bulanan disampaikan ke BKPSDM selambat-
lambatnya tanggal 5 (lima) bulan berikutnya
 -4-
D. FORMAT REKAPITULASI ABSENSI BULANAN

REKAPITULASI ABSENSI BULANAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERANGKAT DAERAH : ..................................

BULAN : ..................................
TAHUN : ...................................
JLH HARI KERJA EFEKTIF : …………………………..

JUML JUMLAH HARI

JUMLAH
AH TERLAMBAT MASUK PULANG CEPAT BELUM JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
N K DINAS TUGAS
NAMA/NIP JABATAN KEHA KERJA WAKTUNYA ALPA CUTI SAKIT IZIN KET
O J LUAR BELAJAR
DIRAN (Hari) (Hari) (Hari) (Hari)
(Hari)
(Hari) TL1 TL2 TL3 TL4 PSW1 PSW2 PSW3 PSW4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3

dst

KEPALA (PERANGKAT DAERAH),

Catatan :
Disampaikan kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) bulan berikutnya dengan melampirkan
antara lain : ( NAMA )
-I : Izin (izin sakit dibuktikan dengan surat sakit) NIP.
-C : Cuti (dibuktikan dengan surat cuti)
- DL : Dinas Luar (dibuktikan dengan SPT dan SPT non anggaran) serta Laporan
Perjalanan Dinas
- DIK : Diklat (dibuktikan dengan SPT)
- TB : Tugas Belajar (dibuktikan dengan SK Tugas Belajar)

- Lampirkan Hasil cetak Absensi on-line rekapitulasi bulan berkenaan

 -5-
E. FORMAT SURAT IZIN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Sidempuan, .........

Kepada
Hal : Izin Yth. Kepala ........

di -
Padang Sidempuan

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Bahwa saya tidak masuk kerja sesuai ketentuan jam kerja selama ..... hari, dari tanggal.......
s.d. ....... dengan
alasan .......................................................................... ........................ ....................................
......................................................................
(catatan: jika karena sakit, lampirkan surat dokter).

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Disposisi atasan langsung: Hormat saya,

( NAMA )
NIP.

Catatan: Surat Izin ini dilampirkan pada saat menyampaikan rekapitulasi absensi bulanan
disampaikan ke BKPSDM selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
 -6-
F. FORMAT SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS DALAM DAERAH NON ANGGARAN
(PERORANGAN)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor

Nama : ..................................................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
Jabatan : ..................................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada:
a. Nama : .................................................................
b. NIP : .......................................
c. Pangkat/Gol : .......................................
d. Jabatan : .................................................................

Untuk : ........................................................................................

........................................................................................................................................
................................................................................................................

........................................................................................................................................
................................................................................................................

Ditetapkan di Padang Sidempuan

pada tanggal ..................................

(yang memerintahkan),

NAMA
NIP.

Catatan: Surat Perintah Tugas Non Anggaran ini dilampirkan pada saat menyampaikan
rekapitulasi absensi bulanan ke BKPSDM selambat-lambatnya tanggal 5 (lima)
bulan berikutnya.
 -7-

G. FORMAT SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS DALAM DAERAH NON ANGGARAN

(KOLEKTIF)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor

Nama : ..................................................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
Jabatan : ..................................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada:
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1 2 3 4 5
1.
2.

dst

Untuk : ........................................................................................

........................................................................................................................................
................................................................................................................

........................................................................................................................................
................................................................................................................

Ditetapkan di Padang Sidempuan

pada tanggal ..................................

(yang memerintahkan),

NAMA
NIP.

Catatan: Surat Perintah Tugas Non Anggaran (kolektif) ini dilampirkan pada saat
menyampaikan rekapitulasi absensi bulanan ke BKPSDM selambat-lambatnya
tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
 -8-

H. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
NAMA :
NIP :
PANGKAT (GOL / RUANG) :
UNIT KERJA :
JABATAN :
ATASAN LANGSUNG :

KEGIATAN
NO OUTPUT VOLUME SATUAN KET
(Tugas Pokok & Tugas Tambahan)
1 2 3 4 5 6
1.
2.

Penilaian Atasan Langsung: Padang Sidempuan, ........

Sesuai fakta dan kepatutan maka yang bersangkutan pada hari ini Yang Melaporkan,
Telah melaksanakan seluruh tugas tersebut di atas.
*PARAF
Asisten ………

( NAMA ATASAN LANGSUNG ) ( NAMA )

NIP. NIP.

Catatan:
1. Laporan pelaksanaan tugas Sekretaris Daerah ditandatangani oleh Wali Kota
2. Laporan Pelaksanaan Tugas Pimpinan Perangkat Daerah diparaf terlebih dahulu oleh Asisten Sekretariat Daerah yang menkoordinasikan bidang tugasnya selanjutnya
ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
3. Laporan pelaksanaan tugas Pejabat Tinggi Pratama (Asisten dan Staf Shli) ditandatangani oleh Sekretariat Daerah
4. Jabatan Pelaksana, Jabatan Fungsional dan Jabatan Struktural yang diberi tugas tambahan agar mengisi pada kolom keterangan Tugas Tambahan Jika uraian kegiatan
harian merupakan tugas tambahan
5. Dikumpulkan dan diarsipkan oleh pejabat pengelola kepegawaian setiap Perangkat Daerah.
 -9-

I. FORMAT REKAPITULASI PENGURANGAN TPP PEGAWAI ASN

REKAPITULASI PENGURANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERANGKAT DAERAH :
BULAN :

Aspek Pelaksanan Tugas Aspek disiplin kerja

Alpa Tidak ada Tidak Terlambat masuk kerja Pulang cepat sebelum waktunya Menandata Tidak Sanksi
laporan apel TL 1 TL 2 TL 3 TL 4 PSW 1 PSW 2 PSW 3 PSW 4 ngani menandat LHKPN,
pelaksanaan pagi laporan angani BMD,
(3%)/ tugas harian atau bawahan Laporan TPTGR
No Nama/nip Jabatan KJ hari dari sore (0,5%)/ (1%)/ (1,25%)/ (1,5%)/ (0,5%) (1%) / (1,25%)/ (1,55%)/ tdk sesuai Pelaksana
besaran (3%)/ hari hari hari hari / hari hari hari hari dengan an Tugas (10%)
TPP dari aspek (1,5%)/ /fakta bawahan
produktivitas hari (10%) (25%)
kerja

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1.
2.
3.
Dst
Padang Sidempuan, .....
SEKRETARIS DAERAH KOTA
SELAKU KETUA TIM PENGAWASAN PELAKSANAAN TPP,

* Paraf
Asisten ……..
Inspekur
Kaban BKPSDM ( NAMA )
NIP
Catatan:
Format Laporan ini dibuat rangkap 4 (empat)
Tahapan I : Format Laporan ini beserta dokumen pendukung lainnya disampaikan ke BKPSDM guna verifikasi Absensi selambat-lambatnya tgl 5 bulan berikutnya
Tahapan II :
- rangkap kesatu diparaf oleh Asisten sesuai urusan tugas Perangkat Daerah, Inspektur dan Kepala BKPSDM (disampaikan ke BKPSDM)
- rangkap kedua yang ditandatangani disampaikan ke Inspektorat
- rangkap ketiga yang ditandatangani disampaikan ke Badan Keuangan sebagai data pendukung pencairan TPP
- rangkap keempat yang ditandatangani pertinggal bagi Perangkat Daerah
 -10-

J. FORMAT DAFTAR PENERIMA TPP ASN

DAFTAR PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERANGKAT DAERAH : XXXXXXXXX
BULAN : XXXXXX
JUMLAH HARI KERJA EFEKTIF : (diperoleh dari rekapitulasi absensi bulanan)

Pengurangan TPP
Aspek Pelaksaan Pengurangan TPP Aspek Disiplin Kerja Jumlah Tanda
Tugas PPh Iuran PBJS Diterima Tangan
Pasal Kesehatan
Tidak ada Tidak Terlambat Pulang Menandata Tidak Sanksi Total Jumlah 21 1%
laporan apel pagi Masuk Cepat ngani menandata LHKPN, TPP
Nama/NIP/ Besar
Jabat Alpa pelaksan atau sore Kerja Sebelum laporan ngani BMD, (Bruto) (Rp.) (Rp)
No. Gol/ NPWP / KJ an
an aan tugas (Total Waktunya bawahan Laporan TPTGR (Rp) (Rp)
No. Rekening TPP/
(Rp) harian Jumlah TL) (Total tdk sesuai Pelaksanaa
bln
(Rp) Jumlah dengan n Tugas (Rp)
(Rp) (Rp) PSW) /fakta bawahan
(Rp)
(Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1.
2.
3.

Padang Sidempuan,

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar oleh,

KEPALA PERANGKAT DAERAH, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN, BENDAHARA PENGELUARAN,

NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP NIP

Catatan:
Format Laporan ini dibuat rangkap 4 (empat)
Tahapan I : Format Laporan ini beserta dokumen pendukung lainnya disampaikan ke BKPSDM guna verifikasi Absensi selambat-lambatnya tgl 5 bulan berikutnya
Tahapan II :
* Paraf
Asisten ……..
Inspekur
Kaban BKPSDM
- rangkap kesatu diparaf oleh Asisten sesuai urusan tugas Perangkat Daerah, Inspektur dan Kepala BKPSDM (disampaikan ke BKPSDM)
- rangkap kedua yang ditandatangani disampaikan ke Inspektorat
 -11-

- rangkap ketiga yang ditandatangani disampaikan ke Badan Keuangan sebagai data pendukung pencairan TPP
- rangkap keempat yang ditandatangani pertinggal bagi Perangkat Daerah

K. FORMAT DAFTAR PENERIMA TPP ASN (PINDAH TUGAS)

DAFTAR PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI ASN (PINDAH TUGAS)

PERANGKAT DAERAH : XXXXXXXXX

BULAN : XXXXXX
JUMLAH HARI KERJA EFEKTIF : (diperoleh dari rekapitulasi absensi bulanan)

Pengurangan TPP
Aspek Pelaksaan Pengurangan TPP Aspek Disiplin Kerja Jumla Tanda
Tugas PPh Iuran h Tangan
Pasal 21 BPJS Diteri
Total Jumlah
Jumlah Tidak ada Tidak Terlambat Pulang Cepat Menandatan Tidak Sanksi Kesehat ma
TPP
Nama/NIP/ Laporan laporan apel pagi Masuk Sebelum gani laporan menandatan LHKPN an
K Besaran (Bruto)
No. Gol/ NPWP / Jabatan Besaran Pelaksana Alpa pelaksana atau Kerja Waktunya bawahan tdk gani Laporan , BMD, (Rp) 1% (Rp)
J TPP/
No. Rekening TPP/bln an Tugas an tugas sore (Total (Total sesuai Pelaksanaan TPTGR
Harian
Harian/Ju (Rp) harian Jumlah Jumlah dengan Tugas (Rp) (Rp.)
(Rp)
(Rp) mlah TL) PSW) /fakta bawahan
(Rp)
Kehadiran (Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1.
2.
3.

Padag Sidempuan,

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar oleh

KEPALA PERANGKAT DAERAH, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN, BENDAHARA PENGELUARAN,

NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP NIP

Catatan:
Format Laporan ini dibuat rangkap 4 (empat)
Tahapan I : Format Laporan ini beserta dokumen pendukung lainnya disampaikan ke BKPSDM guna verifikasi Absensi selambat-lambatnya tgl 5 bulan berikutnya
Tahapan II :
- rangkap kesatu diparaf oleh Asisten sesuai urusan tugas Perangkat Daerah, Inspektur dan Kepala BKPSDM (disampaikan ke BKPSDM)
- rangkap kedua yang ditandatangani disampaikan ke Inspektorat
- rangkap ketiga yang ditandatangani disampaikan ke Badan Keuangan sebagai data pendukung pencairan TPP
- rangkap keempat yang ditandatangani pertinggal bagi Perangkat Daerah
* Paraf
Asisten ……..
Inspekur
 -12-

Kaban BKPSDM

L. FORMAT DAFTAR PEMBAYARAN TPP ASN TUGAS TAMBAHAN

DAFTAR PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI TUGAS TAMBAHAN

BULAN : ……… S.D. ……..

Iuran BPJS JUMLAH

JUMLAH JUMLAH PPh
NAMA/NIP/NPWP/ Kesehatan PENERIMAAN TANDA
NO JABATAN KJ PENERIMAAN/BULAN PENERIMAAN Pasal 21
NO. REKENING 1% BERSIH TANGAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1
2
3

dst

Padang Sidempuan,

Setuju Dibayar: Mengetahui: Dibayar oleh:

KEPALA PERANGKAT DAERAH, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN,

,

NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP NIP

* Paraf
Asisten ……..
Inspekur
-13-

Kaban BKPSDM
 -14-
M. FORMAT SURAT PERNYATAAN BAGI PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

KOP SEKRETARIAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...................................
NIP : ...................................
Pangkat/Golongan : ...................................
Jabatan : Sekretaris Daerah Kota Padang Sidempuan

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat/Golongan : .....................................
Jabatan : .....................................

Sesuai dengan fakta dan kepatutan maka yang bersangkutan selama bulan ....... telah
melaksanakan seluruh tugasnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Padang Sidempuan, .................

SEKRETARIS DAERAH KOTA,

( Nama )
Pangkat
NIP
 -15-
N. FORMAT SURAT PERNYATAAN BAGI PERANGKAT DAERAH MENGALAMIN
GANGGUAN/KERUSAKAN ABSENSI ONLINE

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .........................................
NIP : ..................................
Pangkat/Golongan : ..................
Jabatan : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Absensi Online pada …………………..

(nama OPD) dalam kondisi rusak/error system sehingga tidak dapat digunakan
dengan peralatan dimaksud.

Berkaitan hal tersebut maka untuk absensi harian dan rekapitulasi

absensi bulan ……….. (bulan berkenaan) kami lakukan secara manual (absen
tertulis).

Demikian surat pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Padang Sidempuan, ……..

KEPALA PERANGKAT DAERAH,

Nama
Pangkat
NIP

Catatan : Surat Keterangan ini dilampirkan pada saat menyampaikan rekapitulasi absensi
bulanan disampaikan ke BKPSDM selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) bulan
berikutnya.
 -16-
O. FORMAT SURAT PERNYATAAN BAGI PEJABAT ESELON III, IV dan PNS YANG DIBERI
TUGAS TAMBAHAN

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .........................................
NIP : ..................................
Pangkat/Golongan : ..................
Jabatan : Kepala Dinas/Kepala Badan/Setwan/Kakan/Camat

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama : ................................
NIP : .....................
Pangkat/Golongan : ............
Jabatan : ..................................................

2. Nama : ................................
NIP : .....................
Pangkat/Golongan : ............
Jabatan : ..................................................

3. Dst : ...............................

Sesuai dengan fakta dan kepatutan maka yang bersangkutan selama bulan ....... telah
melaksanakan seluruh tugasnya dan kehadirannya telah diverifikasi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Padang Sidempuan, .............

Pimpinan Perangkat Daerah

Nama
Pangkat
NIP

WALI KOTA PADANG SIDEMPUAN,

Ttd.

IRSAN EFENDI NASUTION

Diundangkan di Padang Sidempuan

pada tanggal

SEKRETARIS DAERAH
KOTA PADANG SIDEMPUAN,

Ttd.

LETNAN

BERITA DAERAH KOTA PADANG SIDEMPUAN TAHUN 2022 NOMOR 26