PEMERINTAH KOTA TANGERANG

KECAMATAN LARANGAN
KELURAHAN KREO SELATAN
Jl. Timbul No. 5, Kreo Selatan, Larangan, Kota Tangerang 15155
Telp. (021) 7372742 E-mail : kel.kreoselatan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 332/309-Kl.KrS/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kreo Selatan Kecamatan Larangan Kota Tangerang
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MUKHLIS

Tempat/Tgl Lahir : Jiem, 03-06-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. KTP : 1107240306970003
Alamat sesuai KTP : Gampong Jiem RT 000 RW 000
Kel. Jiem Kec. Mutiara Timur, Kabupaten Pidie

Berdasarkan Surat Pengantar RT.004/RW.001 adalah benar nama tersebut di atas pada saat ini
berdomisili / bertempat tinggal di Jl Lestari No 89 RT 004 RW 001, Kelurahan Kreo Selatan, Kecamatan
Larangan, Kota Tangerang
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi bank, apabila terjadi
penyalahgunaan dan penyimpangan maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan tanpa
melibatkan pihak manapun.

Yang bersangkutan, Bekasi, 12 Desember 2023

A.n LURAH KREO SELATAN
KASI KESSOS

MUKHLIS