SURVEY HARGA MATERIAL

NAMA TOKO : ……………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………..

NO. NAMA MATERIAL SATUAN HARGA

1 Semen Zak (40 Kg) Rp.

2 Pasir Pasang M³ Rp.

3 Split M³ Rp.

4 Batu Kali hitam M³ Rp.

5 Paku 10 -15 Cm Kg Rp.

6 Kayu Usuk Glugu 3 M Batang Rp.

7 Triplek 12 mm Lembar Rp.

8 Sewa Molen 0,25 M3 Per Hari Rp.

9 Minyak bekisting liter Rp.

10 Plastik M2 Rp.

11 Rp.

12 Rp.

.................................., ......................... 2021

TOKO ……………….

………………………….
 SURVEY HARGA MATERIAL

NAMA TOKO : ……………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………..

NO. NAMA MATERIAL SATUAN HARGA

1 Semen Zak (40 Kg) Rp.

2 Pasir Pasang M³ Rp.

3 Split M³ Rp.

4 Batu Kali hitam M³ Rp.

5 Paku 10 -15 Cm Kg Rp.

6 Kayu Usuk Glugu 3 M Batang Rp.

7 Triplek 12 mm Lembar Rp.

8 Sewa Molen 0,25 M3 Per Hari Rp.

9 Minyak bekisting liter Rp.

10 Plastik M2 Rp.

11 Rp.

12 Rp.

.................................., ......................... 2021

TOKO ……………….

………………………….
 BERITA ACARA
HARGA TERENDAH MATERIAL DAN PEMILIHAN TOKO/SUPLIER
Nomor : 06/P3TGAI-PS/IV/2022
Pada hari ini, Senin tanggal delapan belas bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua (18-04-2022) bertempat di Kalurahan Bantultelah
diadakan pertemuan yang dihadiri oleh seluruh anggota Penyelenggara Swakelola GP3A Pendowo Satu Tahun 2022, D.I. Pendowo
Kalurahan Bantul.
Hasil dari pertemuan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Berdasarkan survey harga yang telah dilakukan beberapa waktu yang lalu maka sebagai HARGA PATOKAN untuk penentuan
pengadaan material dan sewa molen adalah sebagai berikut :

TB. TB. GALIH

NAMA HARGA NAMA TOKO
NO. SATUAN TB. FAMILY NGLEDOK JAYA
MATERIAL TERENDAH /SUPLIER
SINDON

1 Semen Zak (40 Kg) Rp. 50.500 Rp. 51.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 TB. GALIH JAYA
SINDON

2 Pasir Pasang M³ Rp. 225.000 Rp. 220.000 Rp. 230.000 Rp. 220.000 TB. NGLEDOK

3 Batu Kali M³ Rp. 220.000 Rp. 215.000 Rp. 220.000 Rp. 215.000 TB. NGLEDOK

Rp. 235.000 Rp. 230.000 Rp. 240.000 Rp. 230.000

4 Kerikil M³ TB. NGLEDOK

5 Triplek 12mm lbr Rp. 155.000 Rp. 155.000 Rp. 150.000 Rp. 150.000 TB. GALIH JAYA
SINDON
Rp. 220.000 Rp. 200.000 Rp. 220.000 Rp. 200.000
6 Sewa molen hr TB. NGLEDOK
2. Sedangkan untuk PEMILIHAN TOKO/SUPPLIER/LEVERANSIR yang akan diberikan
surat pemberitahuan untuk penawaran harga berdasarkan harga terendah dengan
kualitas yang sama, disepakati adalah sebagai berikut :

NO. NAMA MATERIAL NAMA TOKO/SUPLIER/LEVERANSIR

1 2 3
TB. GALIH JAYA
1 Semen SINDON

TB. NGLEDOK
2 Pasir Pasang
TB. NGLEDOK
3 Batu Kali
TB. NGLEDOK
4 Batu Pecah
TB. GALIH JAYA
5 Triplek 12 mm SINDON

TB. NGLEDOK
6 Molen

Demikian berita acara dibuat, apabila sebelum ditentukan toko/supplier/leveransir sebagai

pemenang dan diperoleh informasi ada toko/supplier/leveransir yang lebih murah dengan
kualitas dan volume satuan yang sama maka akan dilakukan proses penunjukan ulang,
karena hal ini menguntungkan bagi masyarakat GP3A D.I. Pendowo Kalurahan Bantul.
Bantul, 18 April 2022
Dibuat dan Disetujui Oleh :
Penyelenggara Swakelola GP3A Pendowo Satu D.I. Pendowo
Kalurahan Bantul

Tatang Ruchijat Rajiyono

Anggota Anggota

Sudiyono
Ketua
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) TAHUN 2022
D.I. PENDOWO, KAL. BANTUL, KAP. BANTUL, KABUPATEN BANTUL
PENYELENGGARA SWAKELOLA
Nomor : 07/P3TGAI-PS/IV/2022
Hal : Pemberitahuan Penawaran Harga Material

KepadaYth. :
Pimpinan Toko/Suplier TB. Family
Di
Tempat

Denganhormat,
Sehubungan pelaksanaan pekerjaan di D.I. Pendowo Kalurahan Bantul untuk program
P3-TGAI Tahun 2022, bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan mengadakan
material berupa;
- Semen 40 kg/zak
- Pasir Pasang
- Batu Kali / Belah
- Kerikil/Split
- Triplek 12 mm
- Sewa Molen
Untuk itu kepada Toko/ Suplier Family untuk mengajukan penawaran harga kebutuhan
material tersebut dan persyaratan pembayarannya. dikarenakan program ini akan
dilakukan 2 (dua) kali tahap pencairan dana.
Surat penawaran harga harus sudah kami terima pada :
 Hari : Rabu
 Tanggal : 20 April 2022
 Jam : 13.00 wib
 Tempat : Dusun Depok Kalurahan Bantul
Demikian surat pemberitahuan disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bantul, 18 April 2022
GP3A Pendowo Satu

Sudiyono
Ketua
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) TAHUN 2022
 D.I. PENDOWO, KAL. BANTUL, KAP. BANTUL, KABUPATEN BANTUL

PENYELENGGARA SWAKELOLA
Nomor : 07/P3TGAI-PS/IV/2022
Hal : Pemberitahuan Penawaran Harga Material

KepadaYth. :
Pimpinan Toko/Suplier TB. Ngledok
Di
Tempat

Denganhormat,
Sehubungan pelaksanaan pekerjaan di D.I. Pendowo Kalurahan Bantul untuk program
P3-TGAI Tahun 2022, bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan mengadakan
material berupa;
- Semen 40 kg/zak
- Pasir Pasang
- Batu Kali / Belah
- Kerikil/Split
- Triplek 12 mm
- Sewa Molen
Untuk itu kepada Toko/ Suplier Ngledok untuk mengajukan penawaran harga kebutuhan
material tersebut dan persyaratan pembayarannya. dikarenakan program ini akan
dilakukan 2 (dua) kali tahap pencairan dana.
Surat penawaran harga harus sudah kami terima pada :
 Hari : Rabu
 Tanggal : 20 April 2022
 Jam : 13.00 wib
 Tempat : Dusun Depok Kalurahan Bantul
Demikian surat pemberitahuan disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bantul, 18 April 2022
GP3A Pendowo Satu

Sudiyono
Ketua
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) TAHUN 2022
 D.I. PENDOWO, KAL. BANTUL, KAP. BANTUL, KABUPATEN BANTUL

PENYELENGGARA SWAKELOLA
Nomor : 07/P3TGAI-PS/IV/2022
Hal : Pemberitahuan Penawaran Harga Material

KepadaYth. :
Pimpinan Toko/Suplier TB. Galih Jaya Sindon
Di
Tempat

Denganhormat,
Sehubungan pelaksanaan pekerjaan di D.I. Pendowo Kalurahan Bantul untuk program
P3-TGAI Tahun 2022, bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan mengadakan
material berupa;
- Semen 40 kg/zak
- Pasir Pasang
- Batu Kali / Belah
- Kerikil/Split
- Triplek 12 mm
- Sewa Molen
Untuk itu kepada Toko/ Suplier Galih Jaya Sindon untuk mengajukan penawaran harga
kebutuhan material tersebut dan persyaratan pembayarannya. dikarenakan program ini
akan dilakukan 2 (dua) kali tahap pencairan dana.
Surat penawaran harga harus sudah kami terima pada :
 Hari : Rabu
 Tanggal : 20 April 2022
 Jam : 13.00 wib
 Tempat : Dusun Depok Kalurahan Bantul
Demikian surat pemberitahuan disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bantul, 18 April 2022
GP3A Pendowo Satu

Sudiyono
Ketua
 TB FAMILY
Alamat : JEDIGAN, TRIRENGGO, BANTUL

Kepada Yth.:
Ketua GP3A Pendowo Satu
Di Tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahuan penawaran harga yang telah kami terima,
maka bersama ini kami :
Nama : Ahmadi
Jabatan : Pimpinan/Pemilik TB. Family
Alamat : Jedigan, Trirenggo, Bantul
Dengan ini mengajukan penawaran dan ketentuan sebagai berikut :
1. Semen harga per zak (40 Kg) adalah Rp. 50.500,-- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
2. Pasir Pasang harga per m3 adalah Rp. 225.000,-- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
3. Batu Kali per m3 adalah Rp. 220.000,-- akan menyediakan sesuai dengan
kebutuhan
4. Batu Pecah per m3 adalah Rp. 235.000.,-- akan menyediakan sesuai dengan
kebutuhan
5. Triplek 12 mm harga per lbr adalah Rp. 155.000,- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
6. Sewa molen per hari adalah Rp. 220.000,- akan menyediakan sesuai kebutuhan
7. Pembayaran akan diatur dalam perjanjian kerja dan harga tersebut diatas berlaku
atau mengikat sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022.
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 20 April 2022

Hormat kami

Ahmadi
Pimpinan
 TB NGLEDOK
Alamat : TERUMAN, BANTUL

Kepada Yth.:
Ketua GP3A Pendowo Satu
Di Tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahuan penawaran harga yang telah kami terima,
maka bersama ini kami :
Nama : Ika Purnama Sari
Jabatan : Pimpinan/Pemilik TB. Ngledok
Alamat : Teruman, Bantul
Dengan ini mengajukan penawaran dan ketentuan sebagai berikut :
1. Semen harga per zak (40 Kg) adalah Rp. 51.000,-- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
2. Pasir Pasang harga per m3 adalah Rp. 220.000,-- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
3. Batu Kali per m3 adalah Rp. 215.000,-- akan menyediakan sesuai dengan
kebutuhan
4. Batu Pecah per m3 adalah Rp. 230.000.,-- akan menyediakan sesuai dengan
kebutuhan
5. Triplek 12 mm harga per lbr adalah Rp. 155.000,- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan

6. Sewa molen per hari adalah Rp. 200.000,- akan menyediakan sesuai kebutuhan

7. Pembayaran akan diatur dalam perjanjian kerja dan harga tersebut diatas berlaku
atau mengikat sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022.
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 20 April 2022

Hormat kami

Ika Purnama Sari

Pimpinan
 TB. GALIH JAYA SINDON
Alamat : DUKUH, GUWOSARI, BANTUL

Kepada Yth.:
Ketua GP3A Pendowo Satu
Di Tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahuan penawaran harga yang telah kami terima,
maka bersama ini kami :
Nama : Sofyan R
Jabatan : Pimpinan/Pemilik UD. Galih Jaya Sindon
Alamat : Dukuh, Guwosari, Bantul
Dengan ini mengajukan penawaran dan ketentuan sebagai berikut :
1. Semen harga per zak (40 Kg) adalah Rp. 50.000,-- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
2. Pasir Pasang harga per m3 adalah Rp. 230.000,-- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan
3. Batu Kali per m3 adalah Rp. 220.000,-- akan menyediakan sesuai dengan
kebutuhan
4. Batu Pecah per m3 adalah Rp. 240.000.,-- akan menyediakan sesuai dengan
kebutuhan
5. Triplek 12 mm harga per lbr adalah Rp. 150.000,- akan menyediakan sesuai
dengan kebutuhan

6. Sewa molen per hari adalah Rp. 220.000,- akan menyediakan sesuai kebutuhan

7. Pembayaran akan diatur dalam perjanjian kerja dan harga tersebut diatas berlaku
atau mengikat sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022.
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 20 April 2022

Hormat kami

Sofyan R
Pimpinan
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) TAHUN 2022
D.I. PENDOWO, KAL. BANTUL, KAP. BANTUL, KABUPATEN BANTUL

BERITA ACARA
PENUNJUKAN TOKO/SUPLIER/LEVERANSIR
Nomor : 08/P3TGA-PS/IV/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua puluh satu bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua (21
– 04- 2022) bertempat di Kalurahan Bantul telah diadakan pertemuan yang dihadiri oleh
seluruh anggota Penyelenggara Swakelola GP3A Pendowo Satu D.I. Pendowo
Kalurahan Bantul
Hasil dari pertemuan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Berdasarkan Surat Penawaran Harga yang telah dikirimkan oleh toko/supplier/

leveransir dengan ini ditetapkan untuk pengadaan material adalah sebagai berikut :

HARGA NAMA TOKO

NO. NAMA MATERIAL SATUAN SATUAN /SUPLIER/
( Rp. ) LEVERANSIR
TB. GALIH JAYA
1 Semen Zak (40 Kg) 50.000 SINDON

2 Pasir Pasang M³ 220.000 TB. NGLEDOK

3 Batu Kali M³ 215.000 TB. NGLEDOK

4 Batu Pecah(kerikil) M³ 230.000 TB. NGLEDOK

150.000 TB. GALIH JAYA

5 Triplek 12 mm lbr SINDON

6 Sewa Molen hr 200.000 TB. NGLEDOK

2. Untuk selanjutnya hasil penetapan tersebut diatas diberitahukan kepada

Toko/Supplier/Leveransir dan kepada pemenang dibuatkan kontrak kerja atau surat
perintah kerja.
Demikian berita acara dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bantul, 21 April 2022

Dibuat dan Disetujui Oleh :

Penyelenggara Swakelola GP3A Pendowo Satu D.I. Pendowo
Kalurahan Bantul

Tatang Ruchijat Rajiyono

Anggota Anggota

Sudiyono
Ketua
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) TAHUN 2022
D.I. PENDOWO, KAL. BANTUL, KAP. BANTUL, KABUPATEN BANTUL

PENYELENGGARA SWAKELOLA GP3A PENDOWO SATU

Nomor : 09/P3TGAI-PS/IV/2022
Hal : Pemberitahuan Pemenang Pengadaan Barang

Kepada Yth. :
Pimpinan TB. Ngledok
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan pelaksanaan pekerjaan di D.I. Pendowo Kalurahan Bantul untuk Program
P3-TGAI Tahun 2022, bersama ini kami beritahukan bahwa Pemenang Pengadaan
Barang adalah sebagai berkut:

HARGA NAMA TOKO

NO. NAMA MATERIAL SATUAN SATUAN /SUPLIER/
( Rp. ) LEVERANSIR
TB. GALIH JAYA
1 Semen Zak (40 Kg) 50.000 SINDON

2 Pasir Pasang M³ 220.000 TB. NGLEDOK

3 Batu Kali M³ 215.000 TB. NGLEDOK

4 Batu Pecah M³ 230.000 TB. NGLEDOK

150.000 TB. GALIH JAYA

5 Triplek 12 mm lbr SINDON

6 Sewa Molen hr 200.000 TB. NGLEDOK

Kepada Pimpinan Toko/Supplier/Leveransir agar segera hadir di GP3A Pendowo Satu

Kalurahan Bantul untuk penandatanganan kontrak kerja.

Demikian surat pemberitahuan disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 21 April 2022

GP3A Pendowo Satu

Sudiyono
Ketua
 SURAT PERINTAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : Sudiyono
Jabatan : Ketua GP3A Pendowo Satu
Alamat : Depok, Bantul, Bantul
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ika Purnama Sari

Jabatan : Pimpinan/Pemilik TB. Ngledok
Alamat : Teruman, Bantul
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil survey harga dan berita acara Tim Pengadaan Barang/Jasa tentang
penunjukan toko/suplier/leveransir maka kedua belah pihak bersepakat mengadakan kerja
sama yang diatur dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini :

Pasal 1
PIHAK KEDUA sepakat akan menyediakan bahan atau material sesuai permintaan dari
PIHAK PERTAMA. Jenis dan harga satuan material yang disepakati kedua belah pihak
dan sanggup disediakan oleh PIHAK KEDUA adalah pasir seharga Rp. 220.000,- /m3,
batu kali seharga Rp. 215.000,- /m3 batu pecah/split seharga Rp. 230.000,- /m3. Harga
tersebut sudah termasuk ongkos kirim atau material diterima ditempat/lokasi dan mengikat
atau berlaku sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022.

Pasal 2
Jumlah pembelian material dari PIHAK PERTAMA adalah sesuai dengan kebutuhan,
dengan jumlah tiap pengiriman akan diinformasikan kepada PIHAK KEDUA maksimal satu
hari sebelumnya.

Pasal 3
Pembayaran dilakukan setelah dana P3-TGAI 2022 diterima oleh P3A dan maksimal
berdasarkan jumlah material yang telah diterima oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
Bila terjadi permasalahan dalam kerja sama ini akan diselesaikan secara musyawarah

Demikian surat perintah kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 22 April 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

GP3A Pendowo Satu TB. Ngledok

Sudiyono Ika Purnama Sari

Ketua Pemilik
 SURAT PERINTAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

3. Nama : Sudiyono
Jabatan : Ketua GP3A Pendowo Satu
Alamat : Depok, Bantul, Bantul
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

4. Nama : Sofyan R
Jabatan : Pimpinan/Pemilik TB.Galih Jaya Sindon
Alamat : Dukuh, Guwosari, Bantul
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil survey harga dan berita acara Tim Pengadaan Barang/Jasa tentang
penunjukan toko/suplier/leveransir maka kedua belah pihak bersepakat mengadakan kerja
sama yang diatur dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini :

Pasal 1
PIHAK KEDUA sepakat akan menyediakan bahan atau material sesuai permintaan dari
PIHAK PERTAMA. Jenis dan harga satuan material yang disepakati kedua belah pihak
dan sanggup disediakan oleh PIHAK KEDUA adalah Semen 40 kg seharga Rp.
50.000,- /zak dan triplek 12 mm seharga Rp. 150.000,-/lembar. Harga tersebut sudah
termasuk ongkos kirim atau material diterima ditempat/lokasi dan mengikat atau berlaku
sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022.

Pasal 2
Jumlah pembelian material dari PIHAK PERTAMA adalah sesuai dengan kebutuhan,
dengan jumlah tiap pengiriman akan diinformasikan kepada PIHAK KEDUA maksimal satu
hari sebelumnya.

Pasal 3
Pembayaran dilakukan setelah dana P3-TGAI 2022 diterima oleh P3A dan maksimal
berdasarkan jumlah material yang telah diterima oleh PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4
Bila terjadi permasalahan dalam kerja sama ini akan diselesaikan secara musyawarah

Demikian surat perintah kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 22 April 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

GP3A Pendowo Satu TB. Galih Jaya Sindon

Sudiyono Sofyan R
Ketua Pemilik
 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

bertanda tangan di bawah ini kami :
1. Nama : Sudiyono
Jabatan : Ketua GP3A Pendowo Satu
Alamat : Depok, Bantul, Bantul
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ika Purnama Sari

Jabatan : Pimpinan/Pemilik TB. Ngledok
Alamat : Teruman, Bantul
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil survey harga dan berita acara Tim Pengadaan Barang/Jasa tentang
penunjukan Pemilik Alat Beton Molen maka kedua belah pihak bersepakat mengadakan
kerja sama yang diatur dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini :

Pasal 1
PIHAK KEDUA sepakat akan menyewakan peralatan Beton Molen Kapasitas 0,25 m3
sebanyak 1 (Satu) buah sesuai permintaan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
Harga sewa beton molen tersebut adalah Rp. 4.600.000,- ( empat juta enam ratus ribu
rupiah) untuk volume beton siklop 175,14 m3 atau maksimal selama 45 hari.. Harga
tersebut sudah termasuk biaya pajak peralatan yang berlaku tetapi belum termasuk biaya
BBM. Dan peralatan tersebut diterima di lokasi. Apabila terjadi kerusakan dan alat tidak
dapat berfungsi lagi, maka PIHAK KEDUA harus segera mengganti peralatan yang rusak
tersebut paling lambat 2 (dua) hari setelah pemberitahuan diterima.

Pasal 3
Perhitungan pembayaran dihitung sejak alat sampai dilokasi dan pembayaran dilakukan 3
(tiga) tahap setelah pekerjaan selesai. Jika bila akan ada penambahan waktu sewa maka
3 (tiga) hari sebelumnya PIHAK PERTAMA harus memberitahukan kepada PIHAK
KEDUA.
 Pasal 4
Bila terjadi permasalahan dalam kerja sama ini akan diselesaikan secara musyawarah

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 22 April 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

GP3A Pendowo Satu Pemilik Molen

Sudiyono Ika Purnama Sari

Ketua Pemilik