PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BEKRI
KAMPUNG RENGAS
Jl. Brawijaya No. 01 Kampung Rengas No. HP 085377777757 Kode Pos 34162
E-mail : kampungrengas001@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/ /Kc.a.VIII.05.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Rengas Kecamatan Bekri Kabupaten Lampung
Tengah, menerangkan bahwa pada hari ini Kamis 30 November 2023 10:50 WIB. telah melaporkan
kehilangan ke Kantor Balai Kampung Rengas dengan identitas sebagai berikut :

Nama : MASYA AYATUN

NIS/NISN : 985-0086865759
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Rengas, 09 Mei 2008
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Tempat Tinggal : Dusun 03 Kampung Rengas
Kecamatan Bekri Kabupaten Lampung Tengah
Alamat Sekolah : SMK NEGERI 1 BUMI RATU NUBAN
Jln. Pandawa Wates Kec. Bumi Ratu Nuban
Kabupaten Lampung Tengah 34161, Telp. 081953545200

Adalah Masyarakat Dusun 03 Kampung Rengas Kecamatan Bekri Kabupaten Lampung Tengah
benar-benar telah kehilangan Berkas Berupa :
1. Kartu Pelajar
2. Kartu Pramuka
3. Kartu Vaksin
Atas nama MASYA AYATUN pada Hari Rabu 29 November 2023 Sekitar Pukul 17.15 WIB, perkiraan
tempat kehilangan di Taman Kota Metro. Adapun laporan ini dibuat karena di khawatirkan data
data tersebut di salah gunakan oleh pihak yang tidak bertanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DI KELUARKAN DI : R E N G A S
PADA TANGGGAL : 30 NOVEMBER 2023
KEPALA KAMPUNG RENGAS

TUBI SUHAILI