KEMENTERIAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN,

RISET,DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI PADANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Kampus Politeknik Negeri Padang Limau Manis, Padang Sumatera Barat
Telepon : (0751) 72590, Faks. (0751) 72576
Laman : http://www.pnp.ac.id, E-mail : info@pnp.ac.id
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. Bambang Istijono, M.E

Nip : 195205141976031005
Jabatan : Pembimbing

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersidia untuk membimbing mahasiswa yang tersebut
namanya dibawah ini dalam kegiatan [PKL/PRA PROYEK/GROUP PROJECT/TUGAS AKHIR]* :

No Nama No BP
1 Zavirah Effendi 2111031008
2 Muhammad Cholid Prayogi 2111032003
3 Bagas Prayogo 2111033001
4 Vinny Alipia Roza 2111033011
5 Wahyu Fajra 2111033012

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

*)
Coret yang tidak perlu

Catatan:
Jika tidak bersedia:
Alasanya
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIBUAT MENGETAHUI
Tanggal Tanggal
Oleh Oleh
Jabatan PEMBIMBING Jabatan KA.PRODI

Tanda Tangan Tanda Tangan