PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jl. Mgr. Soegiyopranoto No. 1 Telepon : (024) 3547091, 3547438, 3541487
Fax. : (024) 3549560 http : // dpmptsp.jatengprov.go.id e-mail : dpmptsp@jatengprov.go.id
Semarang - 50131

SURAT PERNYATAAN KERJASAMA KEMITRAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
NIB :
Alamat Perusahaan :
Telp./ Handphone :
Lokasi Proyek :
Bidang Usaha :
2. PIHAK KEDUA
. Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
NIB
Alamat Perusahaan :
Telp./ Handphone
Bidang Usaha :

Sebagai tindak lanjut hasil kepeminatan kerjasama kemitraan antara KEDUA BELAH PIHAK dari
hasil kegiatan Fasilitasi Kemitraan BKPM RI yang diselenggarakan oleh Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Provinsi Jawa Tengah, dengan ini kami menyatakan :
1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan kerjasama kemitraan dengan PIHAK KEDUA di bidang :
....................................................................................................................................................
2. Jenis produk PIHAK KEDUA yang dikerjasamakan : ...................................................................
3. Kapasitas produk yang dikerjasamakan (per bln/tahun) : .........................................................
4. Nilai Pekerjaan : Rp ....................................................................................................................
5. Jangka waktu pelaksanaan kerjasama : .....................................................................................
Demikian Surat Pernyataan Kerjasama Kemitraan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU PROVINSI JAWA TENGAH

RATNA KAWURI, SH
Pembina Utama Muda
NIP. 19640510 198903 2 011