PROBABILITA DAMPAK SKOR RISK

RANK UNIT
TANGGAL TANGGAL FAKTOR JENIS TIPE S KLINIS RISIKO GRADING UNIT
NO ± NO. MR INSIDEN Root Cause SUB TIPE INSIDEN KEJADIAN INVESTIGASI PJ
INSIDEN PELAPORAN PEMICU INSIDEN INSIDEN PELAPOR
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E RESIKO (TKP)

1
Penemuan Jarum suntik di tempat sampah domestik
Prosedur / Pengobatan /
Saat dilakukan daily striping sampah di area eksternal, ditemukan tumpukan sampah jarum - Pembuangan sampah tidak sesuai jenis sampah
Proses / Intervensi investigasi Kesling
26-Oct-23 26-Oct-23 bekas suntik dan bekas jarum infus (sampah infeksius) di tempat sampah domestik depan - Human error Man KTC 1 Depan IGD SAS
Prosedur klinis Masalah : Salah proses / sederhana IPCN
IGD, lalu staf cleaning services memanggil security pak C untuk mencari tahu siapa yang - Tidak paham Prosedur SPO
pengobatan / prosedur
membuang sampah tersebut ditempat yang tidak seharusnya.

#REF!

Sangat Jarang Total Jenis Insiden

Jarang KPC
Mungkin KNC
Sering KTC
Sangat Sering KTD

INSIGNIFICANT Tidak ada cedera

MINOR Cedera ringan dapat diatasi dengan pertolongan pertama
MODERATE Cedera sedang, berkurang fungsi tdk ada hub dengan penyakit nya, setiap kasus memperpanjang perawatan.
MAJOR Cedera luas, kehilangan fungsi utama
CATHASTROPIC Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakitnya
 TINDAK LANJUT STATUS

- Melaporkan security
- Memisahkan / sortir sampah berdasarkan jenisnya closed
- Melakukan infestigasi untuk mencaritahu
 PROBABILITA DAMPAK SKOR RISK
RANK UNIT
TANGGAL TANGGAL FAKTOR JENIS S KLINIS RISIKO GRADING UNIT
NO ± NO. MR INSIDEN Root Cause TIPE INSIDEN SUB TIPE INSIDEN KEJADIAN INVESTIGASI PJ
INSIDEN PELAPORAN PEMICU INSIDEN PELAPOR
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E RESIKO (TKP)

1 7-Nov-23 7-Nov-23 Tracer blade laringoskop dibungkus pouches, tidak ada tanggal DTT dan masa kadaluarsa DTT serta 1. tidak tersedia catatan waktu pelaksanaan DTT & Man KPC HaIs tipe Organisme : bakteri, 1 1 1 L Low IGD PPI investigasi CSSD
tidak dilakukan pengecekan fungsi lampu laringoskop exp DTT pada plastik pouches jamur sederhana IGD
2. belum dilakukan uji fungsi berkala terhadap alat
tsb oleh perawat
3. petugas belum mengetahui prosedur pencegahan
pengurangan infeksi pada penggunaan laringoskop

2 7-Nov-23 7-Nov-23 Tracer penempatan B3 di ruang pencucian alat CSSD belum terdapat MSDS dan masih bergabung 1. belum adanya pemisahan penyimpanan antara Man KPC Medikasi/B3 penyimpanan 1 1 1 L Low CSSD PPI investigasi Kesling
dengan barang lainnya cairan B3 dengan barang lain Methode sederhana CSSD
2. monitoring bahan B3 serta penyimpanannya
belum jalan

3 7-Nov-23 7-Nov-23 Tracer pintu TPS terbuka (infeksius & non infeksius) 1. ketidakpatuhan petugas terkait penanganan Man KPC HaIs tipe Organisme : bakteri, 2 1 2 L Low TPS PPI investigasi Kesling
sampah tidak terikat oleh kantong plastiknya limbah rs Methode jamur sederhana SAS
2. monitoring tidak berjalan

4 7-Nov-23 16-Nov-23 9 00-00-00-21 Salah aturan pakai Obat (esilgan & tab 1 mg 10 dd 1 tab) 1. penginputan aturan pakai dalam orderan resep Man KNC Medikasi Peresepan 2 1 2 L Low OPD Farmasi investigasi Staf Medis
Ny.I datang ke poliklinik konsultasi dg dr.Fa,SpJP (K) di dapatkan resep terinput esilgan 1 mg salah (terlalu banyak) sederhana
tab 10 dd1 tab setelah makan malam. 2. penggunaan E-prescription belum mudah
Farmasi saat akan menyiapkan obat langsung melakukan konfirmasi terkait aturan pakai ke dipahami oleh staf medis
DPJP dan ACC berubah menjadi 1 dd 1 tab

5 7-Nov-23 9-Nov-23 2 00-00-00-27 pasien datang ke poliklinik dr.Da,SpJP(K) , post PFO occluder tidak ada keluhan, femoralis ketidaktersediaan handsaplast Material KNC Almed/Alkes ketidakserdiaan 1 1 L Low OPD OPD Investigasi OPD
dextra terasa naik turun tangga. dilakukan pemeriksaan post-pfo saat itu di dampingi ibu Ri. sederhana Farmasi
zr.Sa di informasikan u/menyiapkan alkohol swab & first aid u/ membersihkan luka , zr.Sa
koordinasi dengan tim perawat dr.Da,SpJP (K) ingin membersihkan luka dan membutuhkan
alkohol swab dan first aid (Gv set).
OPD hanya memiliki alkohol swab yang standby di ruangan , zr.De telepon farmasi lantai 1
untuk disediakan sekarang, Nacl, hypafix, transofix dan betadine.
10 menit farmasi tlp tanyakan orderannya apa saja , zr.De turun ke lantai 1 agar lebih jelas.
zr.Sa mendapatkan handsaplas dari HCA Na yang dibeli di indomaret. handsaplast&alkohol
swab langsung di berikan ke ibu Ri

6 10-Nov-23 10-Nov-23 Tracer ditemukan putung rokok di TPS limbah infeksius 1. ketidakpatuhan petugas terhadap kawasan Man KPC Kecelakaan mekanisme panas 1 1 1 L Low TPS infeksius PPI investigasi K3
larangan merokok sederhana FMS
2. berlum tersedianya signage kawasan larangan
merokok di area tsb.
3. monitoring blm di laksanakan

7 10-Nov-23 10-Nov-23 terdapat genangan air disaluran air pipa saluran air dari wastafel buntu (tidak mengalir Machine KPC Jatuh slip 1 1 1 L Low Mortuary PPI investigasi FMS
ke saluran air utama ) sederhana

8 10-Nov-23 16-Nov-23 6 00-00-00-30 Aturan pakai obat tidak sesuai 1. RMO salah melakukan order aturan pakai Man KNC Medikasi/ Cairan Peresepan 3 1 3 L Low IPD lantai 6 Farmasi investigasi RMO
Pasien diresepkan lansoprazole 2x1 kapsul oleh RMO, saat petugas farmasi melakukan 2. kurang teliti, tidak membaca advice dalam cppt Methode infus sederhana
double check resep yang masuk ke farmasi dengan catatan DPJP di eMR, dimana instruksi DPJP seharusnya Pranxa IV diganti Lansoprazole
DPJP adalah "Pranxa IV ganti lansoprazole 1x1 tab" petugas farmasi melakukan konfirmasi 1x1 tab
ke RMO terkait aturan pakai lansoprazole. RMO mengkonfirmasi bahwa aturan pakai
lansoprazole adalah 1x1 dan membuat perubahan resep.

9 10-Nov-23 10-Nov-23 Tracer belum tersedia lemari penyimpanan bahan makanan kering, tempat penyimpanan masih 1. tidak ada tempat penyimpanan bahan makanan Material KPC Nutrisi Peyimpanan 1 1 1 L Low Gizi PPI investigasi Gizi
terpisah : ada di ruang adm gizi (snack malam karyawan), rak meja ruang masak, lemari/rak kering Methode sederhana
(tertutup) meja ruang plating. 2. actual : tersimpan di ruang admin gizi, rak meja
informasi petugas : akan ada rak penyimpanan yg digunakan u/bahan kering ruangan masak
3. tempat penyimpanan belum tersentral, blm
dilakukan monitoring suhu (bahan makan kering)

10 10-Nov-23 10-Nov-23 Tracer > ditemukan buah nanas & melon ( blm diberi label batas waktu penyimpanan) saat 1. monitoring bahan makanan basah belum di Methode KPC Nutrisi penyimpanan 2 1 2 L Low Gizi PPI investigasi Gizi
ditemukan kondisi melon tampak sangat matang, tekstur saat di pegang sudah ada bagian lakukan Material sederhana
yang lembek 2. belum tersedia labeling untuk buah - buahan
> sayuran toge masih terbungkus utuh (blm digunakan )tgl labeling 30/10/23, warna sudah 3. belum ada ketentuan brp lama bahan makanan
agak layu basah layak di gunakan
11 11-Nov-23 14-Nov-23 3 Kepala pengunjung pasien tidak sengaja terbentur kaca lobby antara kaca pintu otomatis dan kaca disamping pintu Faktor Lingkungan KTC Infrastruktur/ Inadekuat 1 1 1 L Low Lobby BO investigasi FMS
Pada jam 20:40 staf BO lobby kaget saat terdengar bunyi dari arah pintu lalu saat dilihat otomatis tidak ada perbedaan atau penanda sehingga Kerja Bangunan/Benda sederhana
ternyata ada pengunjung pasien yang tidak sengaja terbentur kepalanya (kening) saat hendak tidak dapat dibedakan. lain yang
keluar dari RS, mungkin karena sibuk sehingga pasien buru-buru pergi meninggalkan RS. terpasang tetap

12 15-Nov-23 15-Nov-23 Tracer > linen kotor di hitung ulang oleh petugas pada area koridor laundry bukan di ruang linen 1. petugas tidak mengetahui cara pengelolaan linen Material KPC HaIs Bakteri 3 1 3 L Low Laundry PPI investigasi Kesling
kotor (langsung di letakkan di lantai dari trolley kotor) kotor Methode sederhana
> di ruang linen kotor tampak linen diletakkan di lantai : tidak di dlm sulo, tidak tersedia palet 2. tidak tersedia : palet, APD Man
> petugas tdk menggukan APD saat melakukan hitung ulang linen kotor 3. trolley linen kotor terlalu besar tidak bisa
memasuki ruang linen kotor

13 15-Nov-23 15-Nov-23 Tracer Hidrant ditutupi dengan troli linen bersih diruang ICCU 1. sudah tersedia garis merah didekat hidrant Man KPC Kecelakaan Peristiwa mekanik lain 2 1 2 L Low ICCU PPI investigasi ICCU
2. Petugas belum mengetahui arti dari garis merah Methode sederhana

14 15-Nov-23 23-Nov-23 8 00-00-00-53 16/11/23 petugas fisioterapi Lu melakukan tindakan ke Tn.J, terinfo oleh pasien bahwa pasien 1. pengulangan foto 3x pada pemeriksaan xray Man KPC Kecelakaan Paparan listrik/radiasi 3 1 3 L Low Radiologi Rehabilitasi investigasi Radiologi
dilakukan foto rontgen sebanyak 3x. thoracolumbal Methode sederhana
15/11/23 (2x) pukul 18.00 dilakukan di ruang radiologi sedangkan 16/11/23 dilakukan (1x) 2. radiografer melakukan pembagian foto yang Patient
pukul 09.00 dilakukan di ruang rawat pasien (menggunakan mobile x-ray) seharusnya 1 foto (thoracolumbal) di bagi mjd
petugas fisioterapi konfirmasi ke zr.Wa (teirnfo radiografer salah baca order pemeriksaan), thoraco&lumbal
menurut radiografer dilakukan 3x : pasien memiliki postur tubuh yang tinggi sehingga hasil 3. kurangnya edukasi dari petugas radiografer ke
pemeriksaan pertama tidak terbaca jelas, gambar terpotong jadi 2 (thoraco & lumbal). pasien
15/11/23 : (pukul 15.44) SOAP dr.Ay,Sp.KFR advice US therapy, gentle massage, 4. tehnik posisi dan pengambilan foto kurang tepat
thoracolumbal xray 5. postur tubuh pasien tinggi (info by radiografer)
(pukul 16.23 ) SOAP RMO dr.Pu menindaklanjuti advice dr.Ay,SpKFR pelaksanaan xray
thoracolumbal, edukasi pemeriksaan&biaya xray.

15 16-Nov-23 16-Nov-23 Tracer Lalat di rumah sakit: terdapat tempat sampah terbuka Material KPC Hais Bakteri, Parasit, protozoa 3 1 3 L Low OPD PPI investigasi Kesling
ditemukan lalat di ruang tunggu poliklinik sederhana

16 16-Nov-23 16-Nov-23 0 00-00-00-52 Aturan Pakai obat tidak sesuai 1. Salah melakukan order obat (aturan pakai) Man KPC Medikasi Peresepan 3 1 3 L Low IPD lantai 6 Farmasi investigasi RMO
16/11/23 seharusnya Brilinta 2x90mg, yang di order 1x90mg sederhana
apoteker Ha lakukan handover dg dinas malam, terinfo pemberian brilinta 90mg (1x1), 2. tidak dilakukan review berdasarkan cppt DPJP :
sebelumnya Ha sdh melihat CPPT di ketahui bahwa brilinta 2x1 tab, dilakukan konfirmasi ke RMO, nursing, farmasi
perawat& RMO, RMO order baru brilinta 90mg (2x1tab) orderan masuk langsung di review
farmasi (07.19)
15/11/23
21.35 : orderan 1 dr.Pu Brilinta 90mg (1x1tab), farmasi lakukan reviewed menyiapkan obat
serah terima obat ke perawat
00.00 : zr.P memberikan obat ke pasien

17 16-Nov-23 21-Nov-23 5 00-00-00-61 Ekstravasasi Pasien CT. Scan + kontras 1. pembuluh darah pecah saat dilakukan test potensi Man KTC Prosedur klinis Prosedur 1 2 2 L Low Radiologi Radiologi Investigasi Nursing
10: 30 Pasien datang ke Ruang Radiologi untuk dilakukan CT Scan di IGD, Pasien sudah dg injector 15cc otsu NS flowrate4.5 (brachialis Methode sederhana Radiologi
terpasang akses intavena di tangan kiri sejak 2 hari yang lalu, keadaan bengkak dan kanan)
kemerahan, utuk tindakan CT Scan dipasang akses baru IV di tangan kanan oleh perawat IGD 2. pemasangan akses baru radialis kiri
Ns. T, cek potensi aman IV terpasang No. 20. aliran infus menetes, 3. pengulangan CT kontras, hasil gambaran goyang
11:10 pasien masuk ke ruang CT scan persiapan pasang ECG monitoring live goyang di alat (tdk bisa di evaluasi)
CT 4. terjadi bengkak pada area radialis kiri setelah
11:20 Pasien Scan CTA non-kontras penyuntikan kontas sisa 20cc
11:23 Pasien dipasang selang terhubung injector kemudiab dilakukan test patensi dgn Injector 5. posisi, fiksasi pemasangan akses IV kurang tepat
15cc otsu Ns dengan flowrate 4,5 pembulu darah pecah
11:30 Pasien dipasang IV baru di sebelah kiri dipasang surfilo No. 20 dicek potensi
menggunakan syringe 10 co otsu 10cc aman tidak bengkak kemudian dipasang kembali selang
injector, cek potensi dari injector sebesar 10cc flowrate 4,5 aman.
11:40 Pasien dilakukan pemeriksaan CT dengan media kontras: kontras 50 cc, salin otsu 50
cc. FR 4,5 Pasien tidak mengeluh kesakitan pada proses penyuntikan dengan injector. namun
pada hasil gambaran CT, gambaran goyang tidak dapat dievaluasi karena pada saat instruksi
tahan napas pasien kurang maksimal.
11:55 pasien dilakukan scan ulang dgn kontras dengan menginstruksikan untuk mengikuti
instruksi dengan maksimal. kontras 45 cc salin otsu 50 cc. pada saat awal penyuntikan kontras
lancar pasien tidak mengalami kesakitan. namun pada saat sisa otsu salin sekitar 20 cc pasien
merasa kesakitan. proses pemeriksaan lanjut sampai selesai. setelah selesai pasien dicek ada
sedikit bengkak area lengan atas. penangan dilakukan kompres dan dilaporkan ke dokter jaga.
18 18-Nov-23 20-Nov-23 - - Air Tidak Mengalir 1. kualitas air di zink ruang OT tampak berminyak Material KPC Infrastruktur/ Damaged/Faulty/Worn 2 1 2 L Low All Area RS IGD Investigasi FMS
03:34 : Laporan dari Perawat IGD (Ns. Jamaluddin) air di toilet IGD mati 2. pemindahan pompa transfer no 2 dari bak hydrant Methode Bangunan/Benda sederhana
03:35 : Melakukan cek air di Lt 3 (ICCU) air mengecil, di beberapa wastafel sdh mati menuju CWT (clean water tank) Man lain yang
03:36 : Call lt 6, mendapat laporan air masih mengalir, walaupun sdh agak mengecil. Di lt 5 3. sumber air masih bergantung pada air bersih terpasang tetap
di beberapa tempat air sdh mati pembelian
03:37 : cek lt 4, menurut petugas lab (Anita) air sudah mati sejak sekitar jam 2 an pagi 4. monitoring/pemantauan supply air GWT
03:39 : lapor di grup Cepat Tanggap bahwa air di beberapa lantai tidak mengalir
04:02 : Laporan di respon oleh Pak Esha
05:49 : Melaporkan kembali ke Grup Cepat Tanggap, bahwa air masih belum mengali
06:45 : air di lt 3 sdh mengalir deras & cek di LT 1, 2, 3 & 4 air juga sdh mengalir
Dari segi SS
06.05: Laporan dari MOD bahwa air diarea kecil
06.11: team SS cek panel pompa dan kondisi pompa di mode auto dan proses pengisian dari
gwt ke roof tank
06.40: air di roof mulai penuh dan boster pump menyala
06.45: air normal kembali

19 18-Nov-23 20-Nov-23 False alarm kebakaran berbunyi tanpa pemberitahuan terlebih dahulu apakah sedang simulasi 1. false alarm MEFA belum di matikan saat foging Machine KPC Equipment Kegagalan 1 1 1 L low IPD lantai 6 FMS investigasi FMS
atau terjadi kebakaran. 2. tidak ada pemberitahuan ke unit bahwa akan di property sederhana
terinformasi team pest control melakukan foging di area B1, asap yang di timbulkan dari lakukan foging , risiko alarm kebakaran bunyi
foging menyebabkan alarm kebakaran menyala di lantai 6

20 20-Nov-23 20-Nov-23 Tracer Terdapat putung rokok di ruang pompa basement 1. petugas kontraktor tidak patuh (merokok di area Man KPC Kecelakaan mekanisme panas 3 1 3 L Low IPAL PPI Investigasi FMS
RS/ruang pompa) Material sederhana
2. belum tersedia signage larangan merokok pada
area IPAL
3. monitoring area IPAL belum berjalan teratur

21 20-Nov-23 20-Nov-23 Tracer Sulo terbuka dan pintu TPS limbah infeksius terbuka 1. ketidakpatuhan petugas terkait penanganan Man KPC Hais tipe Organisme : bakteri, 3 1 3 L Low TPS B3 PPI Investigasi Kesling
limbah rs Methode jamur sederhana
2. monitoring tidak berjalan

22 20-Nov-23 20-Nov-23 Tracer Terlihat roof tank berlumut dan kotor 1. Penjadwalan pembersihan belum dibuat dan Man KPC Hais Jamur, Bakteri yang tidak 4 1 4 M Moderate Roof tank PPI Investigasi FMS
dimasukan dalam agenda rutin Methode teridentifikasi sederhana
2. belum ada monitoring pengecekan roof tank

23 20-Nov-23 20-Nov-23 Tracer pengisian ceklist suhu freezer dan chiler di gizi tidak sesuai dengan jamnya. Petugas sudah 1. petugas tidak patuh dalam pengisian suhu sesuai Man KPC Dokumentasi Ceklist 1 1 1 L Low Gizi PPI Investigasi Gizi
mengisi sampai jam 15.00 WIB padahal waktu masih jam 09.00 WIB. dengan jamnya sederhana
2. petugas sudah mengetahui cara pengisian suhu

24 20-Nov-23 20-Nov-23 Tracer terdapat penyimpanan barang / gudang penyimpanan barang tim marketing di belakang ruang 1. penempatan barang / gudang penyimpanan tidak Material KTC Kecelakaan Paparan listrik 3 1 3 L Low Ruang Panel QRM investigasi FMS
meeting. pada tempatnya meeting room lt sederhana Marketing
saat di telusur kondisi ruangan hampir terpenuhi dengan kardus&barang - barang marketing, 2. barang tidak tersusun rapih 7
area tersebut merupakan ruang panel 3. belum tersedia ruang penyimpanan yang proper

25 20-Nov-23 20-Nov-23 Tracer ditemukan botol humidifier single use masih terpasang di bed kuning, info perawat botol tsb perawat belum melepas botol humidifier yang sudah Material KPC Hais tipe Organisme : bakteri, 4 1 4 M Moderate IGD QRM investigasi IGD
contoh dari vendor (sudah 2 hari terpasang) terpasang 2 hari lalu. Man jamur sederhana

26 21-Nov-23 24-Nov-23 3 00-00-00-26 Salah Jumlah Obat 1. error system : saat dokter order obat 3x sehari 10 Man KNC Medikasi Peresepan 4 1 4 M Moderate Rawat Jalan Farmasi investigasi Medical
17:45 Dr. indah meresepkan tracitate suspensi sebanyak 30 botol (dosis minimum 3x10ml), ml, otomatis yang muncul 30 botol sederhana Staf
hal ini terjadi karena Qty terisi otomatis oleh Qpro. 2. dokter tidak melihat satuan obat yang ada di
system seharusnya ml menjadi botol
3. tidak mengganti secara manual di system u/satuan
dosis.

27 22-Nov-23 22-Nov-23 Tracer Linen kotor tidak pada tempatnya: 1. Unit linen tidak mengetahui hal tersebut Man KPC Hais Organisme yang tidak 4 1 4 L Low Linen PPI investigasi FMS
ditemukan linen kotor yang di letakkan di atas tempat sampah tidak menggunakan plastik 2. Petugas yang meletakan mendapatkan instruksi Methode teridentifikasi sederhana
diruang linen tapi tidak detal
3. petugas belum paham mengenai pengelolaan
linen kotor

28 22-Nov-23 22-Nov-23 Tracer Penyimpanan sampel lebih dari seminggu : petugas sudah mengetahui tetapi tidak monitoring Man KPC Hais Bakteri 4 1 4 L Low Lab PPI investigasi Lab
ditemukan sampel dikulkas reagen yang sudah seminggu belum dibuang hal tersebut Methode sederhana

29 22-Nov-23 22-Nov-23 Tracer Ketidakpatuhan pendokumentasian suhu: 1. ketidakpatuhan petugas unit radiologi Man KPC Dokumentasi Ceklist 2 1 2 L Low Radiologi PPI investigasi Radiologi
unit radiologi tidak melakukan pendokumentasian suhu di form monitoring suhu dari awal 2. lupa untuk meminta form monitoring suhu sederhana
bulan november sampai dengan 22 november 2023
30 23-Nov-23 24-Nov-23 1 00-00-00-34 Salah Penginputan Dosis Cairan NaCL 1. RMO salah melakukan order seharusnya NS 0.9% Man KNC Medikasi/ Cairan Peresepan 4 1 4 L Moderate IGD Farmasi investigasi Clinical
pasien datang melalui IGD dengan rencana injeksi cerebrolysin (injeksi ke-3), RMO input 100cc yang di order NS 0.9% 1000cc Methode infus sederhana Services
SOAP advice : inj cerebrolysin 1 amp dalam NaCl 0.9% 100cc (drip selama 30 menit). 2. tidak melakukan cross check sebelum submit
RMO order NS 0.9% 1000cc, orderan masuk ke farmasi apoteker Cr saat akan melakukan order
reviewed diapatkan orderan yang masuk NS 0.9% 1000cc, dilakukan konfirmasi, elektrolit di
siapkan NS 0.9% 100cc.

31 23-Nov-23 24-Nov-23 1 00-00-01-08 Pemberian Golongan Obat yang Sama 1. double pemberian terapi obat dengan golongan Man KNC Medikasi/ Cairan Peresepan 5 1 5 M Moderate Rawat Inap Lt. Farmasi investigasi Staf Medis
pasien masuk dari IGD dg keluhan sesak napas 3 hari sblm masuk rs, keringat dingin, kaki yang sama : jardiance & forxiga satu golongan Methode infus 5 sederhana
bengkak (2-3th), riwayat DVT, dilakukan asesmen, pemberian terapi RMO, ekg, thorax, lab, SGLT2
pasang DC&rujuk ke dr.Fa,SpJP(K). 2. komunikasi efektif tidak berjalan : RMO, nursing
dr.Fa,SpJP(K) asesment advice rawat HCU,pemberian terapi salah satunya forxiga 1x10mg. ke DPJP (pemberian terapi yang sudah diberikan)
pasien juga di konsulkan ke dr.DH,SpJP(K) untuk alih rawat 3. staf medis tidak melihat riwayat terapi di dlm
pukul 20:37 dr.DH,SpJP(K) visite pasien sesak berkurang, BAKnyeri disertai kaki kiri kram, drug administration
advice terapi salah satunya Jardiance 1x25mg.
resep sudah di order, saat apoteker Ha lakukan asesment diketahui ada resep masuk jardiance
1x25mg, sebelumnya di resepkan forxiga 1x10mg (forxiga&jardiance merupakan satu
golongan SGLT2 inhibitor).

32 24-Nov-23 24-Nov-23 0 pukul 13.00 : petugas MR al terinformasi dari RMO melalui whatsapp group bahwa ada 1. identifikasi pasien tidak dilakukan dg baik Man KNC Administrasi Identifikasi Pasien 1 1 1 L Low Registrasi MR investigasi Bussiness
double MR. 2. petugas kurang teliti ; verifikasi dan/atau Methode Klinik sederhana Office
pukul 13.31 : dilakukan penelusuran o/petugas MR& tim qpro, bahwa no mr yang double tsb crosscheck blm di lakukan
sudah di hapus o/petugas BO (Na) pada tanggal 24/11/23. diketahui bahwa BO memiliki 3. tidak ada informasi ke MR bahwa telah terjadi
akses untuk melakukan penghapusan double MR. double MR
4. tim BO memliki akses u/hapus double MR

33 24-Nov-23 28-Nov-23 4 00-00-01-08 pasien masuk dari IGD tgl 23/11/23 dg keluhan sesak napas 3 hari sblm ke rs, tidak ada : nyeri 1. jumlah sample yang di ambil tidak sesuai (hanya Man KTC Laboratorium Pengambilan 1 1 1 L Low ICCU Lab investigasi ICCU
dada, mual, muntah, keringat dingin (+), kaki bengkak dari 2-3thn, riwayat DVT (+) terisi setengah tabung) Methode sederhana
dilakukan triage, asesment oleh RMO dr.Re & perawat IGD. 2. pengambilan ke'2 oleh perawat tidak memenuhi
RMO konsul ke dr.Fa,SpJP(K), advice pemberian terapi obat, rawat HCU, konsul jumlah sample ± 2ml (PT,APTT)
dr.DH,SpJP(K) , assesment : sesak berkurang, nyeri saat BAK kaki kiri kram, echo LVEF 3. terdapat bekuan sample pada tabung citrat
30% AR mod&MR mod, duplex arteri vena normal. 4. tehnis penampungan yang dilakukan perawat
24/11/23 advice pemerikaan lab : elektrolit, darah rutin&urinalisa, PT,APTT,HbA1C. tidak tepat
pukul 8.21 : analis lab terima sampel dari ICCU diantar o/HCA tabung EDTA,SST&citrat, 5. penundaan pemeriksaan : PT,APTT,Albumin,
tampak tabung sitrat hanya terisi setengah tabung, analis lab Me informasikan u/sample ulang Asam Urat, Anti HCV, HbsAg
(tabung citrat)
16.00 : ICCU hub lab, sample sdh di ambil ulang pemeriksaan Hemostatis (PT/APTT),
sample yg ada sebanyak 2ml, analis Ag&Wi menawarkan pick up sample ulang oleh analis
analis Ag&Wi ke ICCU ambil sample, sample sebelumnya yg sdh di ambil di ketahui terdapat
bekuan (sample tdk bisa digunakan)
pasien saat itu tdk bs diambil sample ulang karena isirahat : PT, APTT, albumin, asam urat.
anti HCV, HbsAg (tertunda)

34 24-Nov-23 27-Nov-23 3 00-00-01-08 pasien masuk dari IGD tgl 23/11/23 dilakukan triage, asesment oleh RMO dr.Re & perawat 1. akses IV line untuk maintenance terapi cordarone Man KTD Prosedur klinis Prosedur 2 2 4 L Low HCU HCU investigasi Nursing
IGD, pemberian furosemide 2amp di flush 5mh NaCl, pemasangan kateter urin no.16 dg pada vena brachialis Methode IGD sederhana
xylocain gel 2% (urin kuning jernih,tdk ada bleeding) 2. belum ada protap pelarutan amiodarone/cordarone
RMO konsul ke dr.Fa,SpJP(K), dr.DH,SpJP(K). advice dr.Fa,SpJP(K) : amiodarone 150mg bolus
bolus pelan 15-30menit, lanjut 360mg/6jam, 540mg/18jam. 3. saat diketahui area pemasangan infus tampak
pasien di berikan amiodarone bolus 150mg dilarutkan D5% 50ml/1jam (akses lancar tdk merah&nyeri infus tidak langsung di lepas hanya
nyeri&bengkak) perubahan menggunakan syringe pump 100ml/jam, perawat info ke RMO stop aliran obat saja
agar maintenance menggunakan CV Line, DPJP tdk approval.
23/11/2023
(jam 13.00) pasien tiba di HCU dengan terpasang IV line rencana pemberian terapi cordaron
drip 360 mg/6 jam, 600mg/100 cc, dex 5%. IV line terpasang di vena brachialis kanan, tanda-
tanda plebitis tidak ada.
24/11/2023
(jam 06.15) saat dimandikan, pasien mengeluh nyeri ditangan kanan (tempat pemasangan
infus) tampak kemerahan. (jam 06.30) infus dipindahkan ke vena radialis kiri, tangan kanan
diberikan kompres dg NaCl 0.9%&kassa.
Plebitis (grade 2)

35 24-Nov-23 27-Nov-23 3 00-00-01-08 pasien masuk dari IGD tgl 23/11/23, di IGD dilakukan pemasangan kateter urin no.16 dg 1. kondisi pasien; usia 87th Material KTD Prosedur klinis Prosedur 3 2 6 M Moderate HCU HCU investigasi Nursing
xylocain gel 2% (urin kuning jernih, tdk ada bleeding) 2. material kateter yang di gunakan u/pasien usia sederhana
26/11/2023 (jam 14.30) Melakukan observasi ke pasien tentang keluhan pasien ketika lanjut saat itu terbuat dari latex
dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri ketika BAK ketika dikaji terdapat kemerahan
diselang kateter pasien.
(jam 15.00) perawat menelpon RMO untuk melakukan pemeriksaan pada pasien tersebut,
(jam 16.00) RMO dr.I visit, mengkaji pada pasien ketika dikaji mengenai skala nyeri pasien
mengatakan skala nyeri 2, dr.I advice terapi PCT drip 1gr KP dan lanjutkan terapi arcoxia
(jam 16.30) perawat kaji ulang nyeri serta melakukan tindakan mandiri fixasi kateter menaruh
bantalan selimut dibawah kaki pasien, mengkencangkan posisi plester, perawat bertanya
posisi selang kateter dimana yang nyaman agar nyeri berkurang, perawat juga edukasi napas
dalam ketika nyeri muncul
36 25-Nov-23 27-Nov-23 2 00-00-01-08 Salah meresepkan obat - Kelalaian petugas Man KNC Medikasi/ Cairan Peresepan 5 1 5 M Moderate Rawat Inap Lt. Farmasi investigasi Clinical
10:58 R/ masuk NGT 1 ampul & Nicardipin Inj 4 amp. dilakukan review & disiapkan oleh - Kurang teliti infus 5 sederhana Services
petugas farmasi
11:01 RMO konfirmasi ke farmasi, bahwa obat NT 6 batal karena salah order (batal) lalu
lakukan retur di SIMRS.

37 26-Nov-23 29-Nov-23 3 00-00-01-08 RMO dr.I visite ke pasien, pasien mengeluh nyeri BAK&pada kaki, advice RMO inj 1. Paracetamol ekstra tidak diberikan ke pasien, Man KTC Medikasi Pemberian 5 1 5 M Moderate IPD lantai 6 IPD investigasi Nursing
Paracetamol 1gt ekstra. pasien tidur Methode sederhana
Pukul 17.00 saat perawat cek kamar pasien&rencana pemberian PCT tampak pasien tertidur. 2. komunikasi efektif tidak di lakukan : perawat dg
PCT tidak diberikan ke pasien, tidak ada informasi ke RMO jika PCT tidak diberikan. perawat, perawat dg RMO.
saat akan pemberian PCT, pasien masih diberikan bactesyn, sehingga pemberian PCT
dilakukan sesudah bactesyn habis

38 25-Nov-23 30-Nov-23 Buang sampah infeksius ke tempat sampah non infeksius petugas tidak patuh melakukan pembuangan limbah Man KPC Hais Organisme tidak 4 1 4 M Moderate ICCU Rehabilitasi investigasi Nursing
25/11/2023 jam 16.00 : terapi selesai melakukan tindakan di ICCU dan membuang handscoon medis teridentifikasi sederhana
ketempat sampah kuning (infeksius). terapis melakukan handhygiene saat membuang tissue
ketempat sampah non infeksius. terapis menemukan ada handscoon bekas ditempat sampah
non infeksius.

39 25-Nov-23 30-Nov-23 5 00-00-01-16 pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari sebelum ke RS, berdebar, 1. tidak adanya informasi yang jelas dari HCU ke Man KPC Dokumentasi Rekam Medik 3 1 3 L Low HCU MR investigasi HCU
nyeri dada, berat badan turun 4kg (1 bulan), riwayat DM (2018), HT(2011). tim lain : BO, MR Methode sederhana RMO
RMO dr.Fa konsul ke dr.DH,SpJP(K) &dr.De,SpPD (u/tata laksana gagal ginjal&DM tipe 2). 2. formulir rujukan antar RS lain sudah terisi Material
Pasien di rawat di HCU, dr.DH,SpJP(K) visite advice OMT hipertensi, terapi obat. ahli gizi Vi lengkap tetapi tdk di serahkan ke RS tempat rujukan
lakukan assesmen : IMT (25kg/m²), status gizi gemuk, pemberian lunak DJ DM RG RP & MR
rendah purin. 3. kurangnya pemahaman MOD&perawat mengenai
CPPT (15.13) RMO dr.By ; pasienmerasa sesak&nyeri tempat pemasangan kateter berkurang, prosedur&penggunaan dokumentasi pemulangan
advice DPJP KCl 25meq/24 jam, NTG turun ke 80mcg/menit, Nicardipine, pasien : rujuk atau APSx
Furosemid,Novorapid, Amplodipin, Catapres, Uperio, Vbloc,Spirola, serta saran rujuk ke RS 4. pengisian formulir tidak lengkap (form rujukan
u.inisiasi HD. Pasien persiapan rujuk RS Polri, keluarga acc&sdh diedukasi. antar RS)
26/11/23 petugas MR Al lakukan cek di Qpro, ditemukan repot rujukan ke RS Polri terisi
lengkap o/RMO, resume medis (+) tampak alasan pindah RS lain, dlm form rujukan antar RS
tdk di sebutkan alasan pasien keluar. petugas MR memastikan ke BO apakah pasien di
rujuk/tidak karena tdk menerima salinan form rujukan. terinfo dari perawat ICCU&MOD
bahwa pasien di rujuk.
actual MR tidak menerima form rujukan.

40 28-Nov-23 29-Nov-23 1 00-00-01-92 Salah input CPPT ke pasien lain 1. posisi/layout MR yang terbuka saat itu di layar Man KNC Dokumentasi Assesment 3 1 3 L Low OPD MR investigasi Nursing
pukul 18.00 : petugas MR Ha melakukan pengecekan KLPCM a/n Ny.Nu (00-00-00-97) ada 2 pasien Methode sederhana OPD
didapatkan CPPT Tn.Im masuk ke dlm CPPT Ny.Nu 2. dokter melakukan input CPPT bersamaan dg Dokter
MR turun ke OPD lakukan konfirmasi ke perawat, hub Qpro. Teriformasi bahwa Tn.Im membalas konsul (pasien yang berbeda) Spesialis
berobat ke dr.De,SpJP di konsulkan ke dr.In,SpS secara bersamaan dokter melakukan input 3. tidak dilakukan cross check sebelum submit ke
Ny.Nu dan menjawab hasil konsultasi Tn.Im sehingga yang seharusnya data masuk ke Tn.Im system
masuk ke dlm CPPT Ny.Nu.

41 28-Nov-23 29-Nov-23 1 00-00-00-26 28/11/2023 jam 18.30: pasien datang untuk kontrol ke dokter indah dan pasien disarankan 1. advice dr.I,SpS injeksi botox 40 unit Material KPC Medikasi penyimpanan 5 1 5 M Moderate OPD Pharmacy investigasi Medical
untuk suntuk botok dipertemuan sebelumnya, pasien menyetujui untuk suntuk botok. 2. kontrol ualng 12/12/23 ; sisa botox di simpan dlm Man OPD sederhana Staf
Jam 19.00 : pasien disuntik botok oleh dr. indah, obat disediakan oleh farmasi. sisanya obat kulkas farmasi
atas nama tn. achil disimpan difarmasi atas keinginan keluarga. 3. stabilitas obat pada suhu 2-8°C (selama 24 jam)
Jam 19.30: Pasien selesai dan keluarga melakukan registrasi.

42 28-Nov-23 29-Nov-23 1 00-00-00-97 28/11/2023 jam 19.00 : dr. Indah meresepkan xeomin untuk pasien nunun dan achil setelah 1. advice dr.I,SpS injeksi botox 30 unit KPC Medikasi penyimpanan 5 1 5 M Moderate OPD investigasi Medical
pemakaian, terinfo bahwa sisa xeomin akan disimpan di farmasi. petugas yang bertugas 2. kontrol ualng 12/12/23 ; sisa botox&emla di sederhana Staf
mencari informasi terkait suhu penyimpanan xeomin setelah direkonstruksi (suhu 2-8 derajat simpan dlm kulkas farmasi
celcius) dan menginfokan dr. indah melalui WA bahwa xeomin akan disimpan dikulkas 3. stabilitas obat pada suhu 2-8°C (selama 24 jam)
farmasi. xeomin kemudian diantar oleh petugas untuk disimpan dikulkas inpatient pharmacy lt
5.
29/11/2023 jam 08.17 : Farmasi konfirm ulang terkait stabilitasi obat ke dr.indah bahwa
setelah direkonstitusi, obat bertahan pada suhu 2-8 derajat celciusselama 24 jam. info dr.
indah aman disimpan s/d 1 bulan pada suhu 2-8 derajat celcius

#REF!

Sangat Jarang Total Jenis Insiden

Jarang KPC 26
Mungkin KNC 9
Sering KTC 5
Sangat Sering KTD 2
42
INSIGNIFICANT Tidak ada cedera
MINOR Cedera ringan dapat diatasi dengan pertolongan pertama
MODERATE Cedera sedang, berkurang fungsi tdk ada hub dengan penyakit nya, setiap kasus memperpanjang perawatan.
MAJOR Cedera luas, kehilangan fungsi utama
CATHASTROPIC Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakitnya
 TINDAK LANJUT STATUS

1. edukasi tim IGD cara melakukan tes fungsi blade laringoskop Close
2. koordinasi CSSD sebaiknya dispensing laringoskop yang sudah
steril menggunakan plastik klip sehingga saat dilakukan tes plastik
bisa tetap digunakan.
3. tim IGD lakukan uji fungsi atau tes pada bagian blade untuk
mengetahui apakah lampu berfungsi baik atau tidak (reguler)

1. informasi ke kesling, lakukan pendataan B3 yang ada di unit Close

2. lengkapi MSDS
3. monitoring regular kepatuhan B3

1. breafing petugas SAS, jelaskan prosedur pengelolaan limbah : Close

cara pengangkutan, pencatatan, penyimpanan
2. informasi temuan ke kesling & FMS

Konfirmasi DPJP by phone tgl 7 Juli 2023 jam 12:15, ACC dokter Close
aturan pakai menjadi 1 dd 1 tablet

1. membeli alkes untuk kebutuhan pasien Close

2. Tim OPD mengorder alkes untuk floor stock

1. informasi temuan ke k3 & FMS Close

2. monitoring reguler harus di lakukan oleh K3 dan tim
3. pemasangan informasi larangan merokok di area tsb (mendekati
TPS)

1. informasikan temuan ke FMS Close saluran air blm

2. redesain pembuangan saluran air agar dapat mengalir ke saluran tereksekusi
utama
3. informasikan SAS jika ada genangan di sekitar saluran lakukan
pembersihan.

1. farmasi konfirmasi ke RMO Close

2. RMO ubah orderan resep dari lansoprazole 2x1 tab menjadi
lansoprazole 1x1 tab

1. pengadaan lemari penyimpanan bahan kering Close

2. sentralisasi penyimpanan, saat ini sebaiknya semua bahan kering
di simpan dlm lemari persiapan di ruang wrapping/plating
3. lakukan monitoring suhu (thermometer) di letakkan di dlm
lemari

> buah - buahan, bahan makan basah : semua harus berlabel sama Close
spt bahan makan yang sudah terbuka
> pada bahan basah yang masih dpt digunakan lakukan wraping
> lakukan monitoring bahan makanan baik kering atau basah,
termasuk di chiler jika di temukan bentuk, warna sudah tidak layak
agar segera di buang.
> pastikan masa penyimpanan brp lama terutama untuk bahan
makan basah, lakukan sistem FIFO/FEFO
Diberikan penanda antara pintu otomatis dengab kaca agar Close
pengunjung dapat membedakan.

1. informasi temuan kesling, FMS Close

2. informasikan petugas SAS cara pengambilan linen kotor yg benar
3. follow up kesling pengadaan APD, palet
4. informasikan tidak boleh melakukan penghitungan linen kotor &
penyimpanan linen kotor di luar ruang linen kotor & langsung di
lantai.

Edukasi petugas yang meletakan troli linen Close

pemindahan troli linen

1. lakukan foto ulang yang ke 3 sesuai advice dokter : xray Close

thoracolumbal
2. tingkatkan edukasi ke pasien : jenis pemeriksaan, tujuan, cara
melakukan
3. informasikan kendala kepada dokter pengirim
4. tingkatkan ketelitian ; baca instruksi yang diberikan dokter
pengirim

Pelaporan ke pest control Close

pencarian lalat di unit OPD

1. Melakukan konfirmasi kepada dokter penulis resep Close

2. RMO lakukan order ulang brilinta 90mg 2x1
3. tingkatkan ketelitian ; baca semua advice DPJP di CPPT
4. komunikasi efektif lebih di tingkatkan : RMO dg perawat dan
dengan farmasi

1. Kompres area bengkak Close

2. Informasi keadaan pasien ke RMO
3. monitoring area bengkak
4. tingkatkan keterampilan petugas mengenai pemasangan akses
injektor.
1. cek panel dan kondisi pompa Close PDAM blm
2. setting mode auto terpasang
3. pengisian segera air (vendor) masih
4. kaji ulang kebutuhan air menggunakan air
5. supervisi rutin pada masing - masing tendon ; tidak hanya beli
menggunakan senter (by visual) ada indikator baku yang di jadikan
patokan kapan air harus di isi kembali
6. agreement dengan vendor air lain (alternatif memiliki 2 vendor)
7. pemindahan pompa dan pemisahan GWT sehingga bak hydran
tidak mengalir ke CWT (air tidak berminyak)
8. percepat proses pemasangan PDAM

1. penonaktifan alarm MEFA saat di lakukan foging Close

2. informasikan ke seluruh unit jika ada tes fire alarm / foging

1. edukasi petugas sipil untuk tidak merokok diarea rumah sakit Open
2. informasikan petugas keamanan agar setiap kontraktor yang blm tersedia
datang untuk tidak merokok di area RS signage larangan
3. pemberian tanda dilarang merokok merokok di IPAL

informasi temuan ke kesling dan FMS Close

Monitoring untuk kepatuhan pengelolaan limbah

penjadwalan rutin pembersihan roof tank Close

edukasi kepada petugas untuk dapat patuh dalam pengisian Close

1. Informasikan : interim director clinical operation, FMS Open

2. cek lokasi alternatif (ruang antara jalur evakuasi) ; di
informasikan o/FMS bahwa lokasi tsb tdk bisa digunakan u/gudang
meski terpasang gipsum karena area
smoke lobby,tidak direkomendasi kan karna area tersebut untuk
transit saat evakuasi supaya aman dari asap
3. alternatif lokasi (lt 1) belakang ruang poliklinik
4. FMS desain/konsep ruang penyimpanan
5. jika sudah jadi informasikan marketing u/pindah gudang

1. edukasi perawat tabung / botol humidifier jika sudah di gunakan Close

agar di abuang air/tabungnya (single use)
2. monitoring berkala di masing - masing ruangan oleh PPI

Untuk obat syrup atau suspensi, satuan dosis dapat di lock dengan Close
satuan ml

1. edukasi ke petugas dalam pengelolaan linen kotor Close

2. Monitoring dalam pengelolaan linen kotor

Monitoring penyimpanan sampel Close

Edukasi petugas mengenai kepatuhan dalam pendokumentasian Close

suhu di form monitoring
1. Melakukan konfirmasi kepada dokter Close
2. koordinasi dg kasir , revisi billing
3. Pengecekan kembali sebelum diklik send to pharmacy

1. farmasi konfirmasi ke RMO Close

2. RMO konfirmasi ke DPJP , advice : forxiga lanjut jardiance stop.
3. RMO lakukan stop order jardiance by system. tingkatkan ko
4. komunikasi efektif antar PPA : DPJP, RMO dan nursing
5. baca semua advice dan catatan yang ada di dlm CPPT sebagai
media komunikasi tulis.

1. koordinasi dengan Qpro : non aktifkan akses BO untuk Close

melakukan delete double MR
2. tingkatkan pelaksanaan identifikasi yang benar
3. cek ulang data pasien sebelum save/submit di system

1. edukasi Nursing tim : tehnik penampungan sample di tabung agar Close

volume sesuai kebutuhan, batas waktu penyerahan sample agar
tidak beku
2. edukasi pasien jika harus dilakukan pengambilan sample ulang
3. pastikan jika dilakukan pengambilan ulang jarak waktu tidak
terlalu jauh sehingga proses pengobatan pasien tidak terhambat
4. pada jam sampling sebaiknya sample dpt di ambil oleh analis.

1. buat protap pelarutan terapi amiodarone (3 skema) Close

> amiodarone bolus 150mg dlm dg D5 250cc selama 15-30
menit, jika tidak convert lanjut skema 2
> amiodarone bolus 360mg dg 500cc D5/6jam
> amiodarone bolus 540mg dg 500cc D5/18jam
2. jika ditemui tanda gelaja phlebiti, edukasi pasien untuk dilakukan
segera mencabutan&pemasangan infus kembali sehingga terapi
tidak terhambat
3. akses pemasangan pada pemakaian maintenance terapi
amiodarone
4. advice dr.De,SpPD : pemberian gentamicin salep untuk area
phlebitis

1. observasi oleh RMO : nyeri daerah perut, kemaluan&kaki ketika Close

BAK, hematuri sejak 23/11/23 pukul 23.00
2. observasi hematuria
3. advive DPJP : terapi lixiana (tergantung keadaan hematuria)
4. pembuatan protap prosedur pemasangan kateter pada pasien usia
lebih dari 60 tahun (sebaiknya menggunakan kateter silicon)
5. permintaan kateter silicon ke bagian pengadaan
6. advice DPJP : add dower cateter
- Lakukan retur di SIMRS Close
- Lakukan double check sebelum krim resep / klik send to pharmacy

1. pemberian PCT dilakukan sesudah bactesyn habis Close

2. komunikasi efektif di tingkatkan ; perawat dg perawat, perawat
dg RMO

1. informasikan temuan ke unit Close

2. tekankan kepatuhan petugas u/membuang limbah sesuai
tempatnya

1. pahami prosedur & dokumentasi yang di gunakan : pasien rujuk Close

dan pasien pulang atas permintaan sendiri
2. lengkapi semua pengisian pendokumentasian
3. koordinasi&informasi dg MR jika pasien di rujuk, salinan
formulir rujukan harus di masukkan dlm MR pasien
4. revisi form rujukan antar RS (koordinasi dg Qpro)

1. koordinasi langsung dengan Qpro Close

2. telusur by system dan perawat OPD >> diketahui dalam layar
saat itu terbuka 2 MR pasien
3. informasikan dokter spesialis agar dapat cross check sebelum
submit
4. perawat pastikan identitas yang terinput benar

1. farmasi mencari sumber informasi/literatur proses penyimpanan Close

2. konfirmasi ulang ke dokter terkait stabilitas obat ; setelah
rekonstitusi obat hanya bertahan 24 jam tersimpan dalam suhu 2-
8°C
3. farmasi lakukan penyimpanan obat di dalam kulkas obat, diberi
label nama pasien
4. koordinasi dg nursing tempat penyimpanan; pasien ada rencana
konsul lanjutan u/terapi yang sama

Close
Grafik 1.
JENIS INSIDEN REPORT
HEARTOLOGY CARDIOVASCULAR HOSPITAL

No Jenis Insiden Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Total %

1 Kejadian Potensial Cidera (KPC) 26 26 62%

2 Kejadian Nyaris Cidera (KNC) 9 9 21%
3 Kejadian Tidak Cidera (KTC) 5 5 12%
4 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2 2 5%
5 Kejadian Sentinel 0 0%
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 42 100%

JENIS INSIDEN REPORT

30 26
25 Kejadian Potensial Cidera (KPC)
20 Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Kejadian Tidak Cidera (KTC)
15 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
10 Kejadian Sentinel
5
0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Grafik 2.
TINGKAT / BANDS RISIKO
HEARTOLOGY CARDIOVASCULAR HOSPITAL

No Tingkat/Bands Risiko Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Total %
1 Biru 32 32 76%
2 Hijau 10 10 24%
3 Kuning 0 0%
4 Merah 0 0%
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 42 100%

TINGKAT / BANDS RISIKO

32
35
30
25
Biru
20
Hijau
15
Kuning
10
Merah
5
0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Grafik 3.
TIPE INSIDEN
HEARTOLOGY CARDIOVASCULAR HOSPITAL

No Tipe Insiden Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Total %
1 Medikasi 11 11 26.2%
2 Administrasi Klinik 1 1 2.4%
3 Prosedur Klinik 3 3 7.1%
4 Lab; Salah Hasil 1 1 2.4%
5 Manajemen 0 0.0%
6 Alat Medis,Alkes, equipment property 2 2 4.8%
7 Dokumentasi 4 4 9.5%
8 Komunikasi 0 0.0%
9 Jatuh 1 1 2.4%
10 Nutrisi 2 2 4.8%
11 NSI / HAIS 10 10 23.8%
12 Kecelakaan 5 5 11.9%
13 Transfusi dan Produk Darah 0 0.0%
14 Fasilitas, Oksigen 0 0.0%
15 Infrastruktur/bangunan 2 2 4.8%
16 Resource 0 0.0%
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 42 100%

20
18
16
14
12 11
10
10
8
6 5
4
4 3
2 2
2 11 1
0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Medikasi Administrasi Klinik Prosedur Klinik Lab; Salah Hasil Manajemen

Alat Medis,Alkes, equipment property Dokumentasi Komunikasi Jatuh Nutrisi
NSI / HAIS Kecelakaan Transfusi dan Produk Darah Resource