SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NOVRI HANIF

Tempat, Tanggal Lahir : JAMBI, 20-11-1993
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KAPTEN PATTIMURA NO. 09 RT. 05 KEL.
KENALI BESAR KEC. ALAM BARAJO

Dengan ini memberikan pernyataan dan setuju untuk dilakukan Rehabilitasi Narkoba
di Balai Besar Rehabilitasi BNN Loka Batam terhadap diri saya sendiri dari
ketergantungan Narkoba atas dasar keinginan sendiri dengan disetujui wali Residen:

Nama : MAHMUDA HAFIANA

Tempat, Tanggal Lahir : NGANJUK, 15-02-1995
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL. KAPTEN PATTIMURA NO. 09 RT. 05 KEL.
KENALI BESAR KEC. ALAM BARAJO
Hubungan dengan residen : ISTRI

Sampai dengan selesai sesuai dengan prosedur rehabilitasi yaitu minimal selama 6
Bulan.

Demikian surat pernyataan/persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, 21 Maret 2024

Disetujui Keluarga Residen Yang membuat pernyataan

MAHMUDA HAFIANA NOVRI HANIF