Nama : NIK : Alamat : Selanjutnya disebut Pihak I Nama : NIK : Alamat : Selanjutnya disebut Pihak II
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Pihak I telah melunasi hutang atas nama alm Nazaruddin dengan total Hutang sebesar Rp. 160.000.000,- (Seratus Enam Puluh Juta Rupiah), dan telah dilakukan pembayaran Via Adelia (anak alm Nazaruddin) sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah), sehingga tersisa hutang alm Nazaruddin kepada Pihak II adalah Rp. 120.000.000,- (Seratus Dua Puluh Juta Rupiah). 2. Pihak II telah menerima peryataan point 1 tersebut diatas dan mengakui telah menerima pelunasan hutang alm Nazaruddin Via Pihak 1 sebesar Rp. 120.000.000,- (Seratus Dua Puluh Juta Rupiah). 3. Pembayaran pelunasan hutang oleh Pihak I kepada Pihak II akan dipotong untuk kebutuhan materai sebanyak 4 buah (@ Rp. 10.000 x 4 lembar = Rp. 40.000,0), sehingga diterima/ditransfer sebesar Rp. 120.000.000 – Rp. 40.000 = Rp.119.960.000,- (Seratus Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah). 4. Surat Penyelesaian Pelunasan Hutang ini dibuat Rangkap 4 (empat) dan bermaterai.
Demikian Surat Penyelesaian Pelunasan Hutang ini dibuat dengan sebenar-benarnya.