SURAT PERNYATAAN

UNTUK PERSYARATAN PASANG PDAM

KOTA PALEMBANG

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami memiliki

Rumah/Bangunan Assad Regency 1 terletak di Jalan Talang kepuh
Tanjung barangan Kota Palembang.

Data ukuran tanah : Data Ukuran Rumah :

 Luas 91 M2  Luas 36 M2

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pasang

Baru Sambungan PDAM Assad Regency 1 Kota Palembang bermaterai dan
diketahui oleh pejabat Kelurahan setempat.

Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai atau terjadi
sengketa atas tanah dan bangunan dari pihak lain maka saya tidak keberatan
bila permohonan ini tidak diproses / ditolak. Dan jika saluran air telah terpasang
maka saya bersedia untuk dilakukan pemutusan serta tidak akan melakukan
tuntutan dalam bentuk apapun.

Palembang, 02 April 2024

Mengetahui Pemohon
Lis Pemohon Pemasangan PDAM