\

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

BIA YA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN {BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.694/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : YUSNANI DJAMARIS
No.KTP : 3573014207580002
Alamat Rumah : JL. PULOSARI III/23-A MALANG
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.CANDI JAGO N0.28 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SDLB SUMBER DHARMA MALANG yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasall
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESA11J memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
18.000.000 (delapan belas juta rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 18.000.000 (delapan betas juta
rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAliBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
( 4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggallO (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA YA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.695/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 199511 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : MIFTAKHUL JANAH
No.KTP : 3573015211770007
Alamat Rumah : Jl. LA SUCIPTO VIII/17, Blimbing, Malang
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.CANDI JAGO N0.28 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SMP LB SUMBER DHARMA MALANG yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
lUMLAH DAN TUlUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
6.000.000 (enam juta rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 6.000.000 (enam juta rupiah)
sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAliBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATIJ berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PUlA ESATU,
~:\-\~')":'-:">..
f/ z . ·------- . . . " '\.\
~"t ~~..,- ••
'1.· I

t
l
f. /
'' _,.--· .
. -- ...~,;-'
r- ~
.;".
·.
· \,' (J . - ___, \.
~

. ~" ~----
-.K' I
\ . ~
ARIES A& N~. -~ S.STP., M.M.
Pe~t~nna Muda
NIP. 19760417 1995111 001
 3
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA VA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.696/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : SUGENG GINANJAR
No.KTP : 3573031803940005
Alamat Rumah : Jl MUHARTO VII 011/010
Jabatan datam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : PERUM GRAHA PERMATA SULFAT KAV.3 JL.SEKAYAN
Yang bertindak untuk dan atas nama SMP LB BCG IDAYU MALANG yang selanjutnya disebut
PIHAKKEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasall
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
{1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
4.500.000 (empat juta lima ratus ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 4.500.000 (empat juta lima ratus
ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersvaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa limur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan SuratTanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasa14
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

Pasal 5
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

.~~~.~~~,. KESATU,
•
·"r··'p-·--
:
..
.
'~-·
,.
() .. ;;: t

'
·-·- -·-·r ., )
( ·. ... ~ ··~
. . - . ,, n •
···:,,·,· : r-
\~,.\..· . "'~ . {~'- ·~~ ,· ~
.
'
' ~·
ARIES AGU G"iPA', ~>· /~1. S.STP .. M.M.
·*' ..>
· ~ c.,..
Pemoina Utama Muda
NIP. 19760417 199511 1 001
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
4
BIAYA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.697/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : SYAIFUL IMRON
No.KTP : 3573031504900004
Alamat Rumah : JL. KH. Abd. Qodir Jaelani III/5
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.H.AU NASRUDIN N0.2 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SMALBS YAYASAN PUTRA PANCASILA MALANG yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hi bah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasall
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
51.000.000 (lima puluh satu juta rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 51.000.000 (lima puluh satu juta
rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.

(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU .
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan .dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya .
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidakfbelum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KESATU,
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIAYA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN {BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.698/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : MIFTAKHUL JANAH
No.KTP : 3573015211770007
Alamat Rumah : Jl. LA SUCIPTO VIII/17, Blimbing, Malang
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.CANDI JAGO N0.28 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SMALB SUMBER DHARMA MALANG yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESA11J memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
8.250.000 (delapan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 8.250 .000 (delapan juta dua ratus
lima puluh ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU .
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
( 4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya .
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hi bah .
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lam bat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasa14
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan

dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KESATU,
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA YA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.699/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama :SRI RETNO YUUANI, S.Psi..
No.KTP : 3573054207770012
Alamat Rumah : Perum Joyo Grand Kav. DEPAG III/26 Merjosari Malang
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : PERUM UNIGA N0.41 MAL.ANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLB AUTISME RIVER KIDS MALANG yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
49.500.000 (empat puluh sembilan juta lima ratus ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 49.500.000 (empat puluh
sembilan juta lima ratus ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan l<epada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku .
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan Japoran penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya .
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan

dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal&
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

,.- ;, .' P.IHA-K,KESATU,

.,,
.};' ..... ~·~···:-·····- ~...
. .
'\
~

,·
! I

M.M.
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA VA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.700/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : YOHANA FRANSISKA MAI MURI
No.KTP : 5308015212820002
Alamat Rumah : Jl. Galunggung 3 Malang
Jabatan dalam Organisasl : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.RAYA DIENG 40 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLBS BHAKTI LUHUR MALANG yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATIJ memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
226.500.000 (dua ratus dua puluh enam juta lima ratus ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah. (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 226.500.000 (dua ratus dua puluh
enam juta lima ratus ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATIJ, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS); ·
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAliBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
( 4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya .
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan

dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA YA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor: 972/5109.701/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : ANIS DAMAYANTI RAMATULLAH
No.KTP : 3573014710860006
Alamat Rumah : Jl Wiroto no 40 RT 7 RW 7 ·
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : PERUM GRAHA PERMATA SULFAT KAV.3 JL.SEKAYAN
Yang bertindak untuk dan atas nama SLBS BCG IDAYU MALANG yang selanjutnya disebut
PIHAKKEDUA

PIHAK KESATIJ sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
12.000.000 (dua belas juta rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 12.000.000 (dua belas juta rupiah)
sesuai alokasi yang ditetapkan.

(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAliBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hi bah yang telah disetujui PIHAK KESATU .
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
( 4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukpn menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya .
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lam bat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

KEPALA SEKOLAH
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA VA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.702/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : ANTONIUS MAYENDRA DAI KERAF
No.KTP : 3574030905930003
Alamat Rumah : JL KH Malik Dalam, Perum Buring Indah Regency I Blok D RT
006/RW 004 Kedung Kandang
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.R.TUMENGGUNG SURYO 39 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLB YPAC KOTA MALANG yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasall
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
35.250.000 (tiga puluh lima juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasall
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 35.250.000 (tiga puluh lima juta
dua ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATIJ, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAliBAN PIHAK KEDUA
( 1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hi bah yang telah disetujui PIHAK KESATU .
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATIJ paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya .
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan

dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
 IO
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA YA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.703/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga 1
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : PUJI ASTUTIK
No.KTP : 3573026703640001
Alamat Rumah : JL. ARIS MUNANDAR V 828 SUKOHARJO KLOJEN KOTA MALANG
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.NUSA INDAH 11 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLB PUTRA JAYA MALANG yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
51.750.000 (lima puluh satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 51.750.000 (lima puluh satu juta
tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
( 1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran b~rikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasa14
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan

dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

Pasal5
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

. .. PIHAK KESATU,
..
/"" ~/
I··

/-:-,.-~·:.·
:

'· .' .~:

''1.-...
...
·''\
'
t \~·,r >\
.: ,' ~.....j ~ '."
' "..~-'"'' l ~
'r··_'h.i·_"~'
\ •,
,~'
'
() ~-~ --)'
I~
'I,,
~ ¥ • I

ARIE~~-D-~G P~~WAI. S.STP.. M.M.

'i>embina Utama Muda
NIP. 19760417 199511 1 001
 n
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIAYA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN {BPOPP) DALAM BENTUK UANG
.
Nomor: 972/5109.704/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : LUTHANSYAH NUR ISWARA
No.KTP : 3507221312800004
Alamat Rumah : Jl. Tirto Mulyo VI No. 45 RT 002 RW 009, Landungsari, Dau,
Kab. Malang
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL.SURABAYA N0.6 MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLB AUTIS LABORATORIUM UM MALANG yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
28.500.000 (dua puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 28.500.000 (dua puluh delapan
juta lima ratus ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hi bah Daerah I·
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU .
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
( 4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan rnenjeiang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hi bah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Tlmur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling iambat 5 (lima) hari seteiah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal&
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

/~:,·~~~~~~ KESATU,
;.: ~· ~,:; -
. .... ............ ~ .
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA VA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.705/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama : ALMA DEWI KHASANAH
No.KTP : 3573024811690003
Alamat Rumah : JL. MOJO 1-A MALANG
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Alamat Lembaga : JL. BRIGJEND SLAMET RIADI 126 KOTA MAL.ANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLB-8 YPTB MALANG yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUlUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
63.000.000 (enam puluh tiga juta rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan Jampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 63.000.000 (enam puluh tiga juta
rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.

(2). Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWA1IBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah.
( 4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hi bah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa limur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari seteiah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal&
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

ARIE
 16
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
BIA VA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG

Nomor : 972/5109.706/101.1/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Aries Agung Paewai, S.STP., M.M
NIP. : 19760417 1995111 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Ala mat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. Nama :SUNDAR!
No.KTP : 3573015609780002
Alamat Rumah : Jl. Simpang Teluk Grajakan Blok IVC I 38 Blimbing Malang
Jabatan dalam Organisasi : KEPALA SEKOLAH
Ala mat Lembaga : JL. SIMPANG TELUK GRAJAKAN BLOK IV/C NO 38 BUM BING
KOTA MALANG
Yang bertindak untuk dan atas nama SLB SATHITEN MALANG yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
12.750.000 (dua belas juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana
tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran
NPHD ini.
 Pasal2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1). Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 12.750.000 (dua belas juta tujuh
ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2)_ Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS);
c. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah;
d. Pakta Integritas;
e. Fotocopy Kartu Identitas (KTP).

Pasal3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
( 1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hi bah daerah.
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling Jambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah kegiatan yang didanai dari hibah
selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang merupakan
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan rnenjelang akhir tahun anggaran,
pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah daerah tidak melebihi
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya_
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hi bah.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lam bat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
dokumen administrasi pertanggungjawaban atas penggunaan dana.

PasaiS
ADEN DUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA
dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan
yang tertuang pada pasal 1 ayat (2);
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.