SURAT PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN

(PERSEORANGAN)

Lebong, Juli 2019

Nomor : B/ 01/ VII/ 2019
Lampiran :-
Hal : Permohonan Wilayah Izin Usaha Kepada
Pertambangan (WIUP) Yth, Gubernur c.q.
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi Bengkulu.

Di
Bengkulu

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha
Pertambangan (WIUP), Batuan (Bahan Galian C ) dengan keterangan sebagai
berikut :

A. Pemohon :
1. Nama Pemohon : ALI KHAN
2. Jabatan/Pekerjaan : POLRI
3. Alamat : Desa Pangkalan Kecamatan Uram Jaya Kab. Lebong

B. Lokasi :
1. Desa : Talang Ratu
2. Kecamatan : Rimbo Pengadang
3. Kabupaten : Lebong

C. Jenis IUP/ Batuan dan lokasi yang dimohon

No Jenis IUP Bahan Desa Kec Kab Luas Ket

Galian (Ha)

1 Operasi Pasir Talang Rimbo Lebong 23,50

Produksi (Usaha Batu Ratu Pengadang Ha
Pertambangan
Mineral Logam)

D. LampiranPermohonan
1. Copy KTP
2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak
3. Peta dan Kordinat Geografis (Vertikal-Horizontal)
4. Rekomendasi :
- Tetangga
- Kades
- Camat
 5. Bukti Penguasaan Tanah : SKT
6. Rekomendasi wilayah mengenai kesesuian tata ruang Perda Kabupaten
Lebong.
7. Rekomendasi Bebas Kawasan Hutan dari DLHK Provinsi Bengkulu
8. Rekomendasi Teknis Sungai dari Dinas PU Provinsi Bengkulu

Demikian Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan ( WIUP) ini kami

ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon

Matre
Rp.6000

ALI KHAN

Tembusan :
Disampaikan Kepada Yth, Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi
Bengkulu di Bengkulu;