*o xt s,

KOMISI PEMTLIHAN UMUM

KABUPATEN KEPAHIANG
Jalan Raya Kepahirng - Curup
Komplek Pcrkantoren Pcmerintah Kebupaten Kepahiang Provinsi Bengkulu
T€lp/Fer:0732-392223 Email : kpukph65563t@gmril.com

Kepahiang, l5 Agustus 20 I 8

Nomor a3 /RT.0l-sD/1708/sek-KabA/IIV20l8
Sifat :Segera
Lampiran : I (Satu) Berkas
Perihal : lnventarisasi Data Operasional Perkantoran pada
KPU Kabupaten Kepahiang

Kepada
Yth. Bapak Seketaris Jenderal
Komisi Pemilihan Umum Republik lndonesia
Cq. Kepala Biro Umum
Jl. Imam Bonjol No. 29 Jakairta
di
Jakarta.

Menindaklanjuti surat Bapak Sekretaris Jenderal KPU Republik Indonesia

Nomor : 12 I 8/RT.0l -SD/04/SJ/VII/201 8 tanggal 8 Agustus 2018 perihal Inventarisasi Data
Operasional Perkantoran pada IPU/Ktr Kabupaten/Kota, dengan ini kami sampaikan data yang
dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas petunjuk selanjutnya diucapkan terima kasih.

s,
$KA

J
,l]J B
o,
ARI

.--
Tembusan .' disampaikan kepada Yth.
- Sekretaris KPU Provinsi Bengkulu (sebagai laporan)
DATA OPERAStOT{AL KA TOR XPU PROVTT{St/XABUPATET{/KOrA

]UMTA'I XINDANAAN ROOA 2

./.

SEKRETA
o.

a\ * './,
 I<'OMISI PEMILIHAN UMUM
I(ABIJPATEN ISEPAIIIAIIG
Jalan Raya Kepahiang - Curup
Komprek perkantgran pemerinrah Kabuparen Kepahians,.r,*,,iliL[:,1*#Bii,:lpIlf:i,
Telp. / Fax. :0732 - 3922'.13 emoll :kpukph656638@gmail.com

Kepahiang, fi Agustus 2017

Nomor : rqO /RT.0l-SD/1708/Sek-Kabf/ilt12017

Sifat : Segera
Lampilan: I (Satu) Berkas
Perihal : Pemrohonan Hibah Aset lanah.

Kepada

Yttt. llapali Gubernur llengkulu

di Bengkulu.

Berdasarl:an Sural Gubernur Bengkulu nomor : 33/VI/IYlB,9nU6 tanggal 17 Juni 2016 perihal
Permohonan Pelepasan Aset dan sesuai dengan ketentuan Pasal 405 ayat (l) dan ayat (2) Peraturan
Menteri Dalan'r Negeri Republik lndonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan
Elrtrartg Milik Daerah, serla menindaklanjuti Hasil Rapat Rencana Pengukuran Aset Pemerintah
I)rovinsi Bcngktrlu yirng adl di Kabupaten Kepahiang antara Pemerintah Provinsi Bengkulu dengan
l'c'ttcrintalt Kabupaten Kepuhiang, I'KPD dan OPD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang,.
dan lnstansi Vertikal di wilayah Kabupaten Kepahiang pada tanggal 23 Agustus 2017 bertempat di
Rumah Dinas Bupati Kcpahiang, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur
l3eugkulu yakri Permohonan Hibah Aset Tanah.

Sr.'hagai bahan pertinlbangan Bapal.. kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

l, Data Pemohon
Pemohon adalah Pemerintah Republik Indonesia c.q. Komisi Pemilihan Umum Republik
rndonesia sebagaimana tercantum dalam Undang-undeng Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum juncto Keputusan Presiden Republik lndonesia Nomor 54 Tahun
2003 tentzurg Pola Organisasi Dan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum.

2. Alusan Perntohonan
Sesuai dengan Peraturan Pemcrintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah, yang mana Bangunan Negara harus berdiri di atas tanah yang telah mempunyai
Sertifikat Hak Milik atas nama Pemerintah Republik Indonesia, dan berdasarkan Suat
Kementerian Keuangan RI DJKN Lampung dan Bengkulu Nomor : S-242[WKN.05120 16 tanggal
08 April 2016 perihal Percepatan Pensertifikatan Barang Milik Negara Berupa Tanah Tahun 2016.

.1. Peruutultan Hibnlr

Peruntukan Hibah adalah Tanah yang dipergunakan sebagai Kantor Komisi Pemilihan Umum
Kabuputt:n Kcpahiirng. thn di atas tanah tersebut juga sudah dibangun Bangunan Negara berupa
Cedung Kantor dan Cudang Logistik Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kepahiang sejak
tantsgal lli Agustus 2005.

4. Jenis/Spcsifikasi/Nama Barang Milik Daerah yang dimohotrkan untuk dihibahkan

Adapun Jenis/SpesilikasiNama Barang Milik Daerah yang dimohonkan unruk dihibahkan adalah
berupa sebidang 'l'anah Perkantoran yang beralamat di Jl. Aipda Muan Kompleks Perkantoran
Pemerintah Kabupaten K.:p?rhitu:g Desa Pelangkiari Kecamatan Kepahiang Kabupaten Kepahiang
Provinsi iJe':gkulu.
5 Jumlah/Luasly'olume Barang Milik Daerah yang dimohonkan untuk dihibahkan
Jumlah luas tanah yang dimohonkan untuk Hibah adalah seluas 2.309 t* (dua ribu tiga ratus
sembilan meter persegi).

o. Lokasi/Data Teknis
I-okasi Tanah perkantoran Gedung Kantor dan Gudang Logistik Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Kepahiung di j L Aipda Muan Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten
Kepahiang Desa Pelangkian KEcamatan Kepahiang Kabupaten Kepahiang Provinsi Bengkulu.
(duk, dan y.cunhur lokasi terlumpir).

7. Surat Pcrnyatlztu Kcscrliaan Menerima Hibah (terlampir)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan petunjuk selanjutnya diucapkan '
terinra kasih.

lll KAe,

-J
c

?>:- ALYANSARI

Tembustn.' disampaikan kepada Yth. '

I . .Bupati Kepahiang
2. Sekretaris Jenderal KPU Rl di Jakana
-l. Sckrctaris KPU l'nrvirrsi l3cngkulu
4. Kepala BPN Kabupaten Kepahiang
5. Ketua KPU Kabupaten Kephiang (sebagai lapomn)
 .,rr.fl-

I(OMISI PEMILIIIAN UMUM

ITABT'PATEN ITEPAIIIANG
Jalan RaYa KePahiang - CuruP
Komplek Perkantoran Pemerinhh Kabupaten Kepahiang Provinsi Bengkulu:p:..*til*rgl.p:#
Telp. / Fax. : 0732 - 392223 6mai :kpukph656638@gmail conr

SURAT PEITNYATAAN
NOMOR: /RT.01-SY/1708/Sek-KabfVllD0lT

Yiurg bcrtanda tangun dibuwah ini :

Nuurl : ALYANSARI, SH.

NIP 19640718 198510 t 002
Pnngkat/Golongan : Penata Tk. l. llUd
Jabatan : Sekretaris KPU Kabupaten Kepahiang/Kuasa Pengguna Barang
untuk dan atas name Pernerintah Republik Indonesia c.q. Komisi Pemilihan Umum Republik
lndonesia.

Mcnyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bersedia menerima HIBAH atas Tanah Perkantoran

seluas 2.309 m2 ldua ribu tiga ratus sembilan meter persegi) yang saat ini sudah berdiri bangunan

Cedung Kantor dan Gudang Logistik Komisi Pemilihau Umum Kabupaten Kepahiang sejak tanggal'
22 Agustus 2005 dengan rnenggunakan anggaran OtpL fpU Kabupaten Kepahiang, Tanah tersebut
bcrlokasi tli Jl. Aipda Muan Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kepahiang Desa
l)clrrrrgkiirn K,-'clllruliln Kcpahilng Kubupatcn Kcpahiarrg Pnrvinsi Bengkulu.

Dcnrikian Surirt Pr:rnyutuun ini dibuat dcngan sebenamya untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.

Kepahiang, 23 Agustus 201 7

Sekretaris,
,/4

:\
ALYANSARI
../,
 KOI SI PEltll.tlt"rN L:1rt;)!
KO\ SI PEllILIfl.{\ t.}tt }t a- No. KIB I

l\PL PROVINSI B[\Gti' LtJ b. Kode BarElg 4.01.0r.01.001 I

KARTU IDENTITAS BARANG

(KIB)

BTDANG : BANGUNAN GEDTJNG

KELOMPOK : BANGTJNAN GEDTJNG TEMPAT KE&TA
SIJB KELOMPOK : BANGT'NAN GEDI'NG KANTOR
SUB.SUB KELOMPOK : BANGIJNAN GEDIJNG KANTOR PERMANEN

NAMA UAKPB 3 KPU KABIJPATEN KEPAHIANG

KODE UAKPB : 076.01.26.656638.000.KD

I. UNTT BARANG III. PENGADAAN

l. LuEs bangurun 220 ti2 l. CaraPerolehan : Saldo Awal
2. Jumlah lantai I l-antai
3. Typc PERMANEN
2. Dad
4. Th. sls dibalgun/ 2005 12006
digunakan
5. No.IMB 3. Tgl. Perolehan : tE-0E-2005
Tgl.lMB 4. Kondisi Perclehan: Baik
6. Letak Bangunan
5. Hsrga Perolehan : Rp 248,060,000
Propinsi BENCKULU 6. DasarHarga : Harga Pcrolehan
KotarGbupaten*) : .NIJLL
7. Sumber Dana :
No:
Kecamatan : KEPAHIANG
Tgl: -
Kelurahan/Desa*) : PELANGKIAN
IV. NILAI/ HARGA I-AINNYA
Jalan Jl. Raya Kepah iang-Curup
l. Nilai Buku Rp 532,721,132
RT/RWRK 2. Nilai Wajar Rp 0
7. No. KIB Tanah 0 3. NJOP Rp 0

U, U1{IT PE]IGGU]IA V. CATATAN PEiIGISI

l. Nama Unit : Komisi Pemilhan Umum Kab. Kepahiang l. Status : Digunakan sendiri untuk op€rasional
Penggunaa,

2. Alamat : Jl. Raya Kepahiang-Curup 2. Digunakan : Kantor KPU Kab. Kepahiang

oleh/ untuk i)
Disetujui Tgl. : l5-08-2018 DiisiTgl. : 15-08-2018
Nama Pejabat : ALYANSARI, SH. Nama Pejabat : JASMEN FANTONI, S.Kom

4/
Jbt. Struktural : KUASA PENGGLNA BARANG Jabatan : OPERATOR SIMAK BMN

Tanda tangan Tandatangan :

dan stempel don stempel

*) Coret yang tidak perlu

 KO\ Plt\ l_l \\ t \tt \l
S|
P].\llt.lflr\ t \tt \t
KO\{tst 8. No. KIB : I
hPt PRO\ t\st trl:\(;Nl l.l b. KodeBarary : 4.01.01.02.001 .l

KARTU IDENTITAS BARANG

(KIB)

BIDANG : BANGTJNAN GEDUNG

KELOMPOK : BANGTJNAN GEDUNC TEMPAT KERIA
STJB KELOMPOK : BANGTJNAN GUDANG
SUB.SUB KELOMPOK : BANGUNAN GUDANG TERTUTUP PERMANEN

NAMA UAKPB : KPU KABIJPATEN KEPAHIANG

KODE UAKPB : 076.0t.26.6s6638.000.KI)

I. UNIT BARANG III. PE?{GADAAI{

l. Luas bangunal 200 M2 l. Cara Perolehan Saldo Awal
2. Jumlah lantai I Lantai
3. Type : Permanen
2. Dan
4. Th. sls dibanguo/ | 2005 12006
digunakan
5. No.IMB 3. Tgl. Perotehan : 18{8-2005
Tgl.lMB
4. Kondisi Pcrclehan: Baik
6, Letak Bangunan
5. Harya Perotehan : Rp 197,977,ON
Propinsi : BENGKULU 6. DasarHargs : Harga Perolehan
Kota/Kabupater*) : .NULL.
7. SumberDana i
No:
Kecamalall : Kepahiaog
Tgl: -
Kelurahan/Desa.) : Pelangkian

Jalan : Jl. Raya Kepahiang - Curup

ry, ILAT/ HARGA LAINNYA
l. Nilai Buku Rp 323,930,132
RT/RWiRK 2. Nilai Wajar Rpo
7. No. KIB Tanah 0 3. N.,OP Rpo
II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

l. Nama Unit : Komisi Pemilihan Umum Kab. Kepahiang l. Status : Diguakan serldiri untuk op€rasional
Penggunaan

2. Alatnat : Jl. Raya Kepahiang-Curup 2. Digunakan : Gudang Peoyimpanan Logistik

oleh/ utrtuk r)

Disetujui Tgl. l5-08-2018 Diisi Tgl. l5-08-2018

Nama Pejabat ALYANSARI, SH. Nama Peiabat JASMEN FANTONI, S.Kom

Jbt. Struktural : KUASA PENGGUNA BARANG Jabatan OPERATOR SIMAK BMN

Tanda tangan Tanda tangan

dan stempel dan stempel

') Coret yang tidak pertu

(PHlSYANBN/SAt, KASAD!.I, KSY / ir 622988 017300105325/538008238437

Bukti Pernbayaran alasa Telekomunikasi

FAXTUR PAJAK
PT. TELEKOI{I'NIKASI INDONESIA, IbK
Jl. Japati No. 1 Bandung
lIPrP TELKOU Bulan Tagihan Nomor Tagihan Loket tanggal Bayar
01,000.013.1-093.000 JUN,2018 068-921001339368 334 o8/06/20L8

KPU KAB KEPASIANG NPWP

DSN KELOBAX TT Segmentasi
KEPAHIANG BENGKUIU Nonor Pelanggan DGo9133571570001
39L72 Nonor Jaste1 0132392223

A.bonemen 28 .7 00 TOTAI, TAGIHAN BUI,AN INI 372.910

Fitur 10.000 PEUBAYAR,AN TAGIEAN BUI,A!{ INIT*T***312. 91 O
Percakapan Ponsel 297 .636
PPN Unsur Xena Paj ak 33 . 634 6
lteterai 3.000
s
*liti

Terima kasih atas penbayarannya

Iunas Bea Uaterai Sesuai SKIrM No. SI-00008 /SX/wPJ.03/KP .O2O3 L2OL3;30-Aug-13

Kegiatan, ouFut, MAK 3360

Kode 522112

Kepahiang , 08-06-2018

08{6-2018 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Diterima tanggal
Setuju/lunasdibayar, tanggal 08-06-2018
Penerima Uang/ Uang Muka KeOa Pejabat Pembuat Komitrnen
Pengeluaran

I
NURUS SEPRTANI
TAUFIK ARIEF
198309052009122002
197911221999031003
KPll/SYANBN/SAL, KASADU. KsY / ).r622988 o L7 30 0Lt7 91 I / 62 00082 I B8 8 2

Bukti Pembayaran Jasa Telekomunikasi

E'AKTUR PAJAK
PT. TELEKOMI'NIKASI INDONESIA, TbK
Jl. Japati No. 1 Bandung
NPIIP TEI,KOU Bulan Tagihan Nomor Tagihan Loket Tanggal Bayar
0r. . 000 .013 . 1-093 . 000 JUr, 2018 078-984801358873 334 09/07/2018

KPU XAB KEPASIANG NPTIP

DSN KEIOBAK TT Segmentasj.
KEPAHIANG BENGKULU Nomor Pelanggan DGo9133 6716?000r.
39L-72 Nomor Jastel, 0732392223

Abonemen 28 .7 00 TOTAT TAGIITAI BULAN INI 259.633

Fitur 10. 000 PEMBAYAR.AN TAGIEAN BULAN INI******259. 633
Percakapan Loka}
Percakapan SLJJ
2s0
840 $ r l,
,(-
Percakapan Ponsel 193 . 513
a.
PPN Unsur Kena Paj ak 23.330 at
o
Meterai 3.000 .,u
I
-

i.,,,,. n". lraterai sesuai sr(m N". sr-000;;;:ffir}3:;lri:Trffi%;illll5"r-.,

Kegiatan, output, MAK 3360

Kode 522112

Kepahiang , 10-07-2018
Setuju/lunasdibayar,tanggal 10-07-2018 Dterima tanggal 10-07-20f8 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
hara Pengeluaran Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen
I
+

TAUFIK ARIEF N SEPRIANI

197911221999031003 198309052009122002
 KPIt/SYANBN/sAL, KASAD!{, KSy / i'r62298A 017300135s25/514008343881

Bukti PeEbayaran ilasa Tel-ekomunikasi

FAXTUR PAJAX
PT. TELEKOMUNI KAS I INDONESIA, TbK
.rI . .rapati No. 1 Bandung
NPIIPTELKOT{ Bulan Tagihan Nonor Tagihan Loket Tangga]- Bayar
01.000.0r.3.1-093.000 AGU,2018 088-106101616001 334 og/o8/2018

KPU (AB KEPAEIANG NPWP

DSN KELOBAN *i Segmentasi
IGPAHIANG BENGKULU Nomor Pelanggan 671670001
DGo 913 3
39L72 Nomor Jastel o732392223

Abonemen 28.700 TOTAL TAGIHATI BULAN INI 453.947

Fitur 10.000 PEUBAYAR:AN TAGIBAN BUIIN INI**A* ** 453. 947
Percakapan Lokal 4.750
' r:-
Percakapan SLJJ 560
Percakapan Ponsel 358.592
Jasnita 7.250
PPN Unsur Kena Pajak 40. 995
Meterai 3.000

Terima kasih atas pembayarannya

Lunas Bea Materai Sesuai SKIrll No. sI-00 0 08 /SK/IIPJ. 03/KP. 0203 12013r30-Aug-13

NURLIS TAUFIK ARIEF

NIP, 1 19791 1221909031003

tersebr( telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

Yosie Anggrainy
1980032520070r2021
_Pr rus llmBIA (ffitR0|
'ranttr
E-ftbile l(epahiaq gl7? 8s8500776 I

ISOA IERNS
TffilTil R,t ffiIPAID
TanSqat : z0t$fi.G 09:r!40
m_Esi : J9t 7FG&$/81646? htsas : 9fi?+E€
SIRI( PESYffi{ I&:Itl$I USTRIX
XFB- : l4dffitSlEl
Hls ; IA{I{R tfu RNH : .11{18 t
FRIF,/&YA
P T6 RJi
,5.395
lrg Srin
i
rkan Bendahara
I
PlJl sryat*rr stn* ini. h*ti -=
ItI{ gr ffi Rp ,UPIAH+t*)
?.500
rtrL NAYfi Rp 377.ffi

.r,rfrnid-*FHrfft
'HJ urArru,rs __z\.
't"'**tfl{|.rrORPOS ;
slr.Gtr,'nr€rcitr.nb€rbr k,
. !..ak {.tus:
Atasdasar: '- http:1/Nr.ry, pos,odoresja.co.id

l.Kuitansi/buku pembelian z O378lUPl20l8

2.Nota/buld penedmaan balangffaa/ : -
(bukti hinnya)

Dibebankan pada :

Kegiatan, output, MAK : 3360

Kode i 522nt

Kepahhng , 08{5-2018
Setuju/lunas dibayar, tanggal 08-06-2018 Diterima tanggal 08{6-2018 a.n, Kuasa Pengguna Anggaran
hara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja Peja bat Pembuat Komiunen

:rtl
-l'
TAUFIK ARIEF NURUS
19791122r999031003 198309052009122002
?w"
I 868587959
/ru !018
I
001.002.8 .522111A

[j, ''llzA
-..-\: N

;llt 7-2018

,o I
- --FCIA
Setuiu dibebankan pada mata anggaran berkenaan
An. Anggaran lunas dibayar T9l.

NURLIS
#rilj*'**"
TAUFIK ARIEF
NIP 1 22002 19791 1221999031003

Barang/pekerraan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungiawab

Yosie Anggrainy
198003252007012021
 831826489

r8

erintahkan Bendaham

UC

i
ir

a+
Atas dasar :

l.Kuitansi/bukti pembelian 0486/UP/2018

2. Nota/bu kti penerimaan bamng/jasa/
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :

Kegiiltan, ouQut, MAK 3360

Kode 522111

Kepahiang , 08{8-2018
Setuju/lunas dibayar, tanggal 08{8-2018 Diterima tanggal 08{8-2018 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
hara Pengeluaran Uang/ Uang Muka Kerja Pembuat Komitmen

TAUFIK ARIEF ,"'Att 'Pr POS SEPRI,ANI

197911221999031003 :':.iD! 1983090s2009122002
XPH/SYANBN/SAL, KASADM, KsY/i r 522988 017300105325/500008242834

Bukti Penbayaran Jasa Telekomunikasi

FAXIUR PAJAK
P?. TELEXOUT IKASI INDOT{ESIA, Tbk
J.l. Japati No. 1 Bandung
NPWP TELKOIi Bulan Tagihan Nomor Tagihan Loket Tanggal Bayar
01.000.013.1-093.000 JrrN,2018 068-99370L268702 334 08/o6/20L8
XPU XAB XEPAHIAIIG NPTIP
.ILN AIDA MUAN 37 Segmentasi
KEPAI1IANG BENGKUTU Nomor Pelanggan 0107308340370002
34181 Nomor Jastel LLL728L00922

Abonemen 808.100 TOTAL TAGIITAN BUI,A}T INI 839. OOO

Restusi./Diskon -lt 8 . 100 PEUBAYARAN ?AGIEA}I BULAN INJ**t*tT839. OOO
PPN t nsur Kena Pajak 75.000
Meterai 3.000

-.rnas
Bea,aterai sesuai sK,u No. sr-000;;i:ilr13:;:ri;]ir[fl;lili]lli"*r,

Dibebankan Pada :

Kegiatan, ouFut, MAK 3360

Kode 522L12

Kepahiang , 08{6-2018
Diterima Enggal 08{6-2018 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Setuju/lunasdibayar,tanggal 08-05-2018
Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen
hara Pengeluaran

'\* NURU SEPRIANI

TAU ARIEF

19791122199903r003 f, fi, rr
t' 1983090s2009122002
KPH/SYANBN/SAI, KASADI,I, KSY / Lr522988 017300135525/629008338589

Bukti Penbayaran,Jasa Telekomunikasi

FAI(TUR PAJAK
PT. TELEKOMI'NIKASI INDONESIA, TbK
Jl. Japati No. 1 Bandung
NPIIP TE!XO!{ Bulan Tagihan Nomor Tagihan Loket Tanggal Bayar
01 . 000 .0r.3 . r.-093 .000 AGU, 2018 088-10380r.ss0039 334 08/08/20t8
KPU KAB KEPAIIIANG NPWP
JLN AIDA MUAN 37 Segmentasi
KEPAHIANG BENGKUIU Nomor PeLanggan 0107308 34 037 0002
311181 Nomor JasteL LLL128LOO922

Abonemen 808.100 TOTAL TAGIEAN BULAN INI 839. 000

Restusi,/Diskon -48.100 PEIFAYARAN TAGIHAN BULAN IN **a* .000
PPN Unsur Kena Paj ak 76.,000
ueterai 3.000
\\

Terima kasih atas penbayarannya

Lunas Bea llaterai Sesuai SKtM No. SI-000 0 8 /SK/IIPJ. 03/KP. 0203 120L3,30-Aug-13

Keglatan, outrut, MAK 3360

Kode 522t12

Kepahlang , 08{8-20f8
Setuju/lunasdibayar,tanggal 08-0&2018 I 08{8-2018 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
hara Pengeluaran tlang Muka Kerja Pembuat Komitsnen

,t

TAUFIK ARIEF
197911221999031003 198309052009122002

:r-*/
KPH/SYANBN/SAI, KASAD!.', KSY/i r 622988 017300LL7 978 / 501008291184 i

Bukti Penbayaran Jasa Telekomunikasi

FAKTUR PAJAT
PT. TETEKOMI'NIXAS I TNDONESIA, TbK
Jl. Japati No. 1 Bandung
NPWP TELxol,l Bulan Tagihan No[or Tagihan Loket langgal Bayar
0r. . 000 .013 . 1-093 .000 JUL, 2018 07 8-r-04301s 67173 33d 09 /o7 /20L8

KPU KAB KEPAIIIANG NPIIP

JIN AIDA I.,UAN 37 Segmentasi
KEPAHIANG BENGKUI,U Nomor Pelanggan 0107308340370002
3 4181 Nomor Jastel LLL728LOO922

Abonemen 808.100 TOTAL TAGIHAN BULAN INI 839.OOO

Restusi,/Diskon -48.100 PEMBAYARAN TAGIIIAN BUI.AN INI**t***839. OOO
PPN Unsur Kena Paj ak 76.000
Meterai 3. 000 I BU, o
i!
r.

Y,,"s g"" Materai sesuai sKUM No. si-0oo;;;#.13:;iri:TrffiTiili;l$Ii"n-r,

,ttA
NURLIS IANI TAUFIK ARIEF
NIP,,1 22002 19791 1221999031003

Barangy'pekeriaan tersebut telah diterima,/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

Yosie Anggrainy
198003252007012021
'I
**!t
r, /'
Eiarcllr.
l'[ |(|rouf, Eel|Il.l,
tAu ('{r 3
3
r,qatr0? Ett'
ffi
SURAT IOF (epahiang' 29 Des (a
UltUI.{ KA8 XEPAHIAITG r. t(si
: JL RAYA'KEPAHIAI{G CRP KAE.KEPAHIANG Ef ru$ nP.AU681 o
J1-i.
ABU TUA I.IET q:'Fr
PTNGESAHA\
i
BAHA SA!(AR BENS I C
WANNA ll{XB : iIERAH
2015
DINA s I
' IAHUN BDGISTflASI :
'NOr(Oi lPgB
loDEtoxasr., :
I
I
I
o ,

lr!lt
talJEul
!
,l,l
BERLAKU SAMPAI i i a I

-.-3,.,....:,,-. : -ijr: ._tit..r"Ie!fr---?11:--<ii: :tt I

Il
I

t
I

I
 I
rflNrl/,
rtlor,aalan *do^re ar"u.r.la ritoil.ar A.r.(rFqo *Enrr,
o^!trt
Itiotot u h:0O3qq1l, aExtta t lrt.lrit
ffi
Kepahiang,30
l: i:t li r BD- 42:G
! KETUA KPU KA8. KEPAHIARG ti.t, $,s,lt(
: JL RAYA.KEPAHIAI{G-CRP KA8; KEPAH IANG Kl86 p(t r0.s0s3s
. -r{l}i'
.,}[tsueIsHI WARNA ABU TUA I'IET PENG E SAHAI(
}'IAVEN' AAHAN AAKAR 8EI{S I N
Uf,II{A 1ITG IiIERAH.
A
. i tf,x{ tEclsraasr
t.
2015 D INAS i

375425
roD€ loil^sr

BERIAI(U SAMPAT : 10-05*2020 t,

;.: l-iql,ftfr:' .

I
i

I
 t

o!r.rDtiusraIg!'! I

t_'
ffi
I

2
E

.;
i I
3 t,
{
i! t
I
I

.:., i6 t.
o
..t
..: I z r,
t'
I
o
(Yt
o
z
e N
,I
\o
(J
,- I (l
F -H-E
< (/):'< (r)' I
rr 'q,l!o P--U,A
H u.r uJ C'
r!
i!
N
:i{ l.t
F v i,i
.il. -.6-6r I
:r.. I
-:. l,
I
.? : z E

.t
a ,l z a
E i3
;y
i5
I
li,
rtz iE
3d 3 * & !:i
i
i+nl
rl rl
lli
JE-l
!Yt
a(ll
Lrt
Y l:,r
.!
ili.r
!r4
:EYI
t:

l,
(9 I

o @ ,:
an ll
E !
E:il o ut. 4 co
:ri
rl
:l z 6 -
I
oJ o zo
ao
o ao
F.
t!
ao v l-r
I
at T- N - t\
tl o :

ol z ; ,\
5t E
.Jl
Ir
F
; 3' ts
E ili
1
$ 9
! H
1
l.
o, o
E
o'
I:
EE oo
.2 2-
. a:at I ,I r.i.,!..
 a

rE!.------ *-....".-._.--..
I l€,5rolu.
.}1 . r?rOLlAlAn nBo, lir ltltUBLli, lllDOnEOIA ax. K Dolla gExo(u-Ll

"olrtf,,tro ib' : 0r47.h? r

t^'u Luil^s '
'ffi
SURAT TANDA NOMOR KENDARAANT BERMOTOR.
'!
rt#c
..Nir-
lii ret . BD-2576-LY
. XOIIISI PEI{ILIHAiI U}lt ll lu,$,$n STN.I]K ''lL;

;.JL.RAYA l(EPeHIAt{G CURUP KAB. KrcS n mP.m0$

,{"T. . YAI,IAHA WABNA t 5Alt{N

,l.1.1Y!"
.5 LTI - 1TI2 CC JUPITER iA}IAN BAI$N qrt
iP.*9 , SEPEDA llOTOR UART{A T XB ut SJ
.L:'+

l, MODEL . SEPEDA IIOTOR R2 lrrnrr neorsrrrbt rr?

i'tt rtnun smurrrrr , 2003 M) ON AH(a 6
:'r' EI srllNrxn l. , 102 CC
l: .,:rono* nrxcxearq,wr , llH35tll00l3Kr9"t43
i NoMoR ME$ri , 51r,r19117 BERLAKU SAMPA.
I
t't
.l i
 I

.!ttt lEl,o(Jlu.
^-trac trl?OLlol^n llloAl ll?UtLIf,, liDOn!al^ J&{
gffi
aN. rqPo{.,o^ lE}GKuLu I

ih: oostqqr+ t^tu uNl^l

I '
-"pl1'"q"tqo
SURATTANDANoMoBKENDARAAN BERMoToR Kepahians,
/B

L3
i?!F ran r, ISTE Hb
r{qrpR loclsrn $ | 3D-2385-GV lil

r{/rul,pE luK , K0}IISI PEITILIHAN Uilulit XAB KPH ru,$t,s,[( 5TT!IK

AlruAr , JL RAYA KEPAHIANG CRP X0I'IPLEKPERKANI0RAN t(0fEs mL nP.8ml95
PEI.IERINTAH KPH
TiIEBK . SUZUKI w^RNA , BIRU t,l N(,1 \ \ll \\
) TY?f .EI 125 A BAHANAAKAR . EENS I N
s TPEDA WARNATNKB .
JENIS.
XODEL
( EPED.{ I'IOTOR
IIOIOR R2 r HUN Rmt8rn sr .
ilE RAH
2013 1"$ffiffi
TAHLIq?EI{BUAIAN I 008 NOT{OR BPT(! I

EI SN.INDER
1 25 CC I(ODE I,OKASI
I't H8E N125A8J558655

o
I{CIMOR NANGIG/N IXA/IN
NOMOH XESIN
F 405ID568359 BERLAXU SAMPAI : (
I
 a

r & ttt
IltoLrcian nEo/lBA BD?urLtf,
DAERTII
D!noltur.u
l Donltla
lh: o0lhqqa /B
BE}{gI(JLU,
aN. rqPoLoA aExololu
txu u}{rr6
iltr
.tSURAT TANDA NOMOR IGNDARA'N BERMOTOR Kepahiang,
IINN'OR nGiolirRAs : BD-2390-GY
TI.AM/\PEMIUX
AIA AT
, Kor'tlst PEHILIHAN Uirur'r XAB. KPH
, JL RAYA KEPAHIAN6 CRP KOITPLEKPERKANTORAN
1

ru,$s.n
l(0'ES HL lfP,6UI35
'ffi
SThIK
PEI'IERINTAH KPH
,t",aI , SUZUKI WANNA HIIAI,I PENGESAHAN
TYPE ,EN 125 A BAHAN BAT(AR BEHSIN
JENslj
MODET
. SEPEDA l,l0l0R
. SEPEDA I'ioToR R2
WARNA TNKB

TAHUN REGISTBASI
I'IERAH
2013
,siffi61
TAHUNPEMBUATAN 2008 NOMOB BPXI
,.,.*^o.* L25 cc
. iIH8EN125A8J569713
I(oDE LOXASI
NoMoR RANGKA./NrxrvrN IURU

nor&*^ F4051D569376 BERLAKU SAMPAI :

l.
 ,

--
\

*t o3tt{'{0 ,BK, ;w tffi

ffi Kepahiang, 13

l(0fts
AIFI,S.
a uP.sffi$
$[NK ,l1i!o
,t";ii

il?i:
PEI,IERINTAH KPH I'r'1,
fEii$-tr( PENGESAHAN
AL [T SILVER HIIAI'I :, -l!
tl,ARNA
. SUZUKI BENSIN
8A}IAN BAKAB
WAITNA TNTB
. rrn*t
fY'
.:ttt'rlkB[ -, 1AHUN AEGTSTBASI
eorr DI N
NOMOn Bgr(B

TA' PEMBIbTAN
. 2008
roDE lotGst
.:> \
NDEB
:
r RANGKAn{TSVIN
BEBLAXU SAMPAI

NO I MESIN
'ii?.'.!i3it9,;"'"
 a

!E toxrr-u.
rr?oltal^n t [|orla lltolltr tllDonlal l(^Po(.o^ BEr{cxut
Irlttal lh r rr0:rhqq3 rau uinal i'.L$
I lliorul,u /BK
.i.IIEIi.lilI.J ,w, xg+
I

-...i1
SURAT TANDA NOMOB IGNDARAAN BERMOTOR Xepahiang, 13
rocltrRAlr 3 BD-2388-6Y
I{AMA PEMITjK , KO}IISI PELIXILIHAN UIiIUit KPTI ,uisH.s.I( $*fLMil( l,!
Allqfl , JL RAYA (PH cRP K0I'IPLEK PEIIKANT0RAN PEIIERINIAH KPH t(0tES HL |*P.mC 6
i,--,.
. IIEIIAH IIIIAIT 1.
renx ,suztKI TIAf,I{A PENGF]SA}IAN C.'(
ri"E .i ,EN 125 A BAIIAN BAT.AN . EENSTN
,rEl{gl . SEPEDA I{OIOR UANNAlIIXA . TERATI ll'l'
. SEPEDA NOTOR R2 201 3
rco4) ,AIII,'I
$
DIN
NEGISTRASI

IA}TJI{ ?E}TB{,HTA , 2008 NON,ION BPI(B

tst srgroei .125 CC roDE U)XASI

M)TiOR MNGKAiNIXMN : ilH88fi1;15,13.1557973
NO}IOR lrlESN : F4o5IoriS75B8 BERIAKU SAMPAi 1

*
I
-,^:" 'll 1- I t
EENO(JLU,
U f,EloLtttatt llEGltt l,EtolLrf, tllDonEat tqPour^lf$io(uLu
D A I t A n -.. ib:o03bqt{5
I ) r.i
I rllorg&u .,., IBW

l(epah i ang, 13
L,lu Lll{T S

NE
I

SURAT T^ ;DA I{OMOR IGIYDARAAN BERMOTOT Z.<. -^

NEGlIIf,Ag 8D-23&FGY
KPU KIS IGPATIYA'{6 ,tlS.lIr
JI..RAYI KPH CURI'P KO}IP ?EIKAEXPH
.i Rr. nP.60!5-
t 'tI
.i
q , suzuKI' WARNA irax IINGLSAIIAN
TYPE . Eit 125 A BA}IAN IAI(AA EENSIN
JENIS . SEPEDI l,l0l':R WARXA TNKF HERAH
xoo# . i:PEOl ,{OTIR kr rlrur dec
l-o"imNaEl
.
ASI

II
" TAHT'I{ }EiIBI,ATAN . -:os t NOrcf, BPfu.
:; lsl .125 CCI rcoet,l(Asl I
.lrH8Elr125A8J 559422
( :'o* BERIAKU S${PAI;
t ::""